89角膜穿通伤术后拆线临床路径.docxVIP

角膜穿通伤术后拆线临床路径（2016年版）一、角膜穿通伤术后拆线临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为角膜穿通伤（ICD-10 S05.603）术后，需行角膜拆线术的患者。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.角膜穿通伤病史及角膜裂伤缝合手术史。2.相关眼部检查：裂隙灯、眼前段照相、角膜曲率、验光。3．伤口已愈合，缝线在位。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），清洁点眼后行角膜拆线术。（四）标准住院日：2-5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合角膜穿通伤（ICD-10 S05.603）术后疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、X线胸片（必要时）；（4）检查视力、眼压、裂隙灯、眼前段照相、曲率、验光，冲洗泪道。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.局部应用广谱抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-2天，术前共计使用超过12次。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：局麻（包括表面麻醉）或全身麻醉。 2.术中用耗品：眼科拆线包、一次性角膜刀。（九）术后住院恢复1-2天。1.术后需要复查的项目：视力、眼压、眼前节照相、曲率、验光；2.术后用药：局部广谱抗菌药物预防感染；3.局部应用非甾体消炎药。4.抗菌药物：按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。（十）出院标准。1.手术后病情稳定；2.伤口愈合好，伤口对合齐，伤口无裂开和感染征象；3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2.术后炎症反应或并发症（伤口愈合不良、感染等）需要进一步处理，导致住院时间延长。3.合并其他疾病（如外伤性白内障），需二期行其他手术（如白内障摘除术或者玻璃体切除术）者不入路径。二、角膜穿通伤术后拆线路径表单适用对象：第一诊断为角膜穿通伤术后行角膜拆线术的患者患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：2-5天时间住院第1天住院第1-2天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录完成病历书写开化验单上级医师查房初步确定手术方式和日期上级医师查房与手术前评估向患者及其家属交待围术期注意事项继续完成眼科特殊检查 根据检查结果，进行术前讨论，确定手术方案住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书重点医嘱长期医嘱：眼科二或三级护理饮食抗菌药物滴眼液点术眼局部非甾体消炎药未成年人需陪住一人临时医嘱：血、尿常规，肝肾功能，感染性疾病筛查，凝血功能心电图、胸片（必要时）眼科特殊检查：裂隙灯、眼压、眼前节照相、曲率、验光、冲洗泪道长期医嘱：眼科二或三级护理饮食局部抗菌药物滴眼液局部非甾体消炎药未成年人需陪住一人临时医嘱：拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“角膜拆线术”备皮洗眼全麻患者术前禁食水局麻+镇静（必要时）主要护理工作病区环境及医护人员介绍入院护理评估医院相关制度介绍执行医嘱饮食宣教、生命体征监测介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题完成护理记录单书写手术前物品准备、心理护理手术前准备按医嘱执行护理治疗介绍有关疾病的护理知识介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题健康宣教：术前术中注意事项完成术前护理记录单书写提醒患者禁食水病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名　　时间住院第2-3天（手术日）住院第3-4日（术后第1日）住院第4-5日（术后第2日，出院日）主要诊疗工作手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和准备手术的眼睛、手术方案手术完成手术记录完成手术日病程记录向患者及其家属交待手术后注意事项检查患者，注意伤口、前节等情况，注意观察体温、血压等全身情况上级医师查房，确定有无手术并发症为患者换药完成术后病程记录向患者及家属交代术后恢复情况上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，确定今日出院完成出院记录等通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项预约复诊日期将出院记录副本及诊断证明交给患者重点医嘱长期医嘱：眼科二级护理饮食抗菌药物滴眼液非甾体类消炎药水未成年人需陪住一人临时医嘱：根据病情需要下达长期医嘱