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学生养成教育个案记录表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 贴照片 籍 贯 户口所在 地 出生 地 现就读年级 学籍号 原来就读学校 从何时转入 从何处何学校转入 现在家 庭住址 兴趣爱好与特长 性格 特点 寄养 家庭 情况 姓名 工作单位 职业 年龄 文化 程度 家庭收入情况 个人 爱好 联系电话 父亲 母亲 成长记 录 年级 项目 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 体重 身高 视力 体检时间 学业综合评定等第 思想品德评定等第 获奖记录 （续） 行为 习惯 基本 情况 主要行为表 现 家庭环境中 学校环境中 福利院环境中 思想 品德 心理 学习习惯 发展 过程 曾发生的 重要事件 学生本人表 现及态度 家长态度 老师态度 个人对问题行为的认识及期望 家长对问题行为的认识及期望 （续） 教师对问题行为的认识及期望 社会对问题行为的认识及分析 课题研究组对问题行为的认识及分析 教育专家对问题行为的认识及分析 教 育 的 策 略