病例讨论79045.pptVIP

* 麻醉恢复期突发广泛急性心肌梗死一例 患者，男，63岁，体重5Okg。发现肾病2年人院，诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，拟全麻下行亲属肾移植术。患者一般情况尚好，每日尿量约1 500 ml。既往高血压病史多年，口服降压药，平时无典型胸痛症状。术前BP 159／90mmHg，ECG 示：窦性心律，V 、V 导联ST段下移 0．05mV，心肌缺血。心脏彩超示：EF 55％ ，心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。血生化：尿素氮25．44 mmol／L，肌酐667．7／~mol／L，电解质正常，血常规Hb 106 g／L。 　入手术室时BP 120／75 mm Hg、HR 8o次／分、SpO２ 99％ ，以咪唑安定2 mg、芬太尼0．25 mg、维库溴铵5 mg、丙泊酚8O mg诱导插管。术中吸人1．0 安氟醚和以丙泊酚、雷米芬太尼泵注维持麻醉，持续泵注硝酸甘油0.16ug/kg.min，维持BP120／70mmHg左右，HR 6O次／分左右，监测Ⅱ导联仍可见ST段降低。 吻合移植肾血管开放前，停用硝酸甘油，多巴胺1～3ug/kg.min 泵注。BP维持在140／90 mmHg左右，最高达160／100 mmHg，HR 100次／分左右，最高达120次／分，此时可见ST段明显下移，立即停用多巴胺，改用硝酸甘油以0．1～0．2u g/kg.min 泵注，以扩张冠脉血管，改善心肌缺血，手术历时90 min。 术毕，自主呼吸恢复，给予新斯的明1 mg拮抗残余肌松，其后约15 min，HR 由100次／分逐渐降至7O～8O次／分，再突然降至42次／分，出现一过性房早二联律，BP降至95／60 mmHg。分次静推阿托品1．0 mg、多巴酚丁胺8 mg、多巴胺8 mg、异丙肾上腺素0．2 mg，HR逐渐恢复到7O～ 8O次／分，BP恢复至135／85mmHg。急查ECG示：急性下壁、后壁及右室心肌梗死。血气分析示：pH 7．135，PaCO2 46．7 mm Hg，标准碱剩余 (SBE)一13 mmol／L，Hb 82 g／L。静滴5 %碳酸氢钠250 ml，调整呼吸机参数。泵注多巴胺、去氧肾上腺素、多巴酚丁胺维持血压 转运患者至心导管室，行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。造影前，出现室颤，血压测不出，予胸外按压、除颤后，出现逸搏心律，置临时起搏器。同时行左、右冠状动脉造影，结果显示：左前降支近中段弥漫性病变，最狭窄处达9O% ，第1、2对角支开口9O %狭窄，左回旋支近端8O% 狭窄，中段85%狭窄，右冠完全闭塞。右冠近、中段分别植入药物涂层支架后，血流通畅，患者恢复窦性心律。急查ECG：下壁，右室导联ST段回落。 但当晚出现室扑，通过胸外按压、除颤转为窦性心律，并出现血管痉挛性ST段抬高。患者BP测不出，为保证心脑肾等重要脏器的血供，行主动脉内球囊反搏术。术后第2天，患者仍未清醒，深昏迷，HR、BP逐步下降，最后抢救无效死亡。 讨论：１.冠心病患者非心脏手术术前如何评估心功能和相关风险？２.此例术中发生急性心肌梗死的原因可能有哪些？３.术中如何诊断急性心肌梗死？４.冠心病患者围术期如何避免急性心肌梗死的发生？ *