食道超声监测下经股动脉外科微创封堵治疗主动脉窦瘤破裂 .docVIP

食道超声监测下经股动脉外科微创封堵治疗主动脉窦瘤破裂一例 病例资料 患者男，22岁，胸闷2月入院，查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，胸骨左缘闻及双期连续性杂音，无肝大、腹水，周围血管征阳性。心脏彩超： 主动脉右冠窦破裂（破入右房），破口6mm；主动脉CTA：主动脉右冠窦破裂入右房(图1、2)。 图1 图2 手术经过 中心静脉置管，全麻，取平卧位，消毒，铺无菌巾，取右侧腹股沟区约3-4cm的斜切口，逐层显露股动脉，近端、远端各套一阻断带，TEE测量主动脉窦破口约8mm（图3），穿刺植入6F的鞘管，TEE监测下置猪尾管及导丝于主动脉根部；保留导丝撤出猪尾管更换右心导管，右心导管头端置于右冠状动脉窦内（图4），交换加硬导丝进入右房，撤出右心导管保留硬导丝；循硬导丝置入长输送鞘管至右房（图5），撤出硬导丝；经长输送鞘管置入10mm的室缺封堵伞；经推拉实验后释放封堵伞。封堵伞形态良好，无残余分流，周围结构无影响（图6）。撤出输送装置，缝合股动脉穿刺口，逐层缝合各层。 图3 图4 图5 图6 结果 术后2小时拔除气管插管，术后第一天清晨即可下床活动，由监护室转入普通病房，术后第二天复查，心脏彩超示：封堵器位置固定，无残余分流，周围组织无影响，心包腔无积液；胸部正侧位片（图7、8）：封堵器位置固定，肺野清晰。术后应用抗生素3天，术后第4天出院，切口愈合良好（图9）。阿司匹林肠溶片100mg/天，口服3月。术后1月、3月、6月、12月随访，复查示封堵器位置固定（图7、8），无残余分流。 图7 图8 图9 讨论 主动脉窦瘤又称 Valsalve 窦动脉瘤，大多数系先天性，较少见。发病率东方人高于西方人，多在 20 ～ 40 岁发病，儿童发病少，男性多于女性。窦瘤形成主要是因主动脉窦的先天发育缺陷，在主动脉内高压血流的冲击下，壁变薄而脆弱，以至形成囊袋状突起。某些外部原因，如剧烈运动、外伤、感染性心内膜炎等，使主动脉内压骤然增高，使菲薄的瘤壁发生破裂，穿入邻近的心腔，造成血液分流的主动脉-心脏瘘，迅速出现大量的左向右分流，使心腔容量负荷增加，容易引起进行性心功能不全，继而可发生心力衰竭或猝死，预后不良，需及时诊治[1]。主动脉窦瘤破裂( ruptured sinus of Valsalva aneurysm，RSVA) 以右冠状动脉窦发病率最高，占 88. 4% ，无冠状动脉窦次之，很少发生在左冠状动脉窦.目前RAVA的治疗方法包括外科修补，X线下经导管封堵，两种方法各有利弊。外科修补[2]的优势在于直视下修补窦瘤破裂可以清晰看到破口位置、大小、与周围组织关系，修补相对安全、确实、牢靠，同时可以纠正合并的心内畸形，但是存在外科手术和体外循环的风险，对患者创伤较大，常合并有更严重的主动脉反流以及手术相关副损伤，包括感染性心内膜炎、主动脉瓣损伤、破裂口增大，甚至破裂复发等；X线下经导管封堵术[3]，避免外科切口，可以达到一定的美容效果，术后恢复快，但是仍然可能出现包括心律失常、封堵器脱落、异位栓塞及感染性心内膜炎等的并发症，且一旦发生诸如封堵器脱落情况再转给外科处理，势必延缓了抢救时间。同时，经导管封堵避免不了X射线给患者和术者造成的损害。本病例在单纯食道超声监测无X线辅助下，成功封堵主动脉窦瘤破裂，避免了外科体外循环和胸部切口，创伤小，同时避免了X射线相关损伤。术后复查、随访无并发症。本病例全程在外科手术室和食道超声监测下进行，右侧腹股沟处行3-4cm的手术切口（图9）显露股动脉，以防在发生封堵伞脱落、恶性心律失常等危急情况下，迅速经股动脉插管建立体外循环，转为外科修补。本病例选用10mm的室缺封堵伞，封堵牢靠，无残余分流；有研究[4-6]表明室缺封堵器治疗 RSVA 与主动脉窦贴合紧密，对主动脉窦形态影响小，占用主动脉窦空间少，对主动脉窦及瓣膜的功能影响较小; 对主动脉窦内血流的影响较小，利于瓣膜关闭，利于冠状动脉供血。本病例的成功实施，为微创治疗主动脉窦瘤破裂，开辟了新的的途径和方法，但该术式的手术操作规范、病例适应症的选择、封堵伞的选择、临床远期效果等还需大量临床数据的积累和研究。 参考文献 [1]郭兰敏，范全心，邹承伟.实用胸心外科手术学[M]. 第一版，北京：科学出版社，2010,847-856. [2]朱国勇， 陈胜喜， 罗万俊， 等．