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湖南省脑瘫儿童抢救性康复救助项目审批表
性 别 □男 □女 贴相片处
（2寸免冠照） 出生年月日 民 族 监护人姓名 与残疾儿童关系 家庭住址 联系电话 户口类别 □农业户 □非农业户 监护人
身份证号 儿童身份证或残疾证号 家庭经济
状 况 □城乡低保户
□家庭经济困难 脑瘫类型 □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型 享受医疗
保险情况 □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他医疗保险
□无医疗保险 申请救助
类 型 □康复训练 □家长陪护生活补贴 □轮椅 监护人
申 请
申请人：
年 月 日 县（市、区）
残联初审
意 见
审核人：
公章
年 月 日 省项目办
审批意见
审核人：
公章
年 月 日
身份证明
申请人父母（或监护人）的身份证和户口复印件粘贴处：
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