非酒性脂肪肝病诊治--培训课件.ppt

肥胖治疗 5、减肥手术 在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术 (Ⅱ-1)。但除外存在肝功能衰竭、中重度食管-胃静脉曲张，但是最有效的减肥措施以及减肥药物的安全性和如何防止体质量反弹都有待进一步探讨。 改善胰岛素抵抗 ? ? 改善胰岛素抵抗的治疗目的是为了防治糖脂代谢紊乱及其相关事件包括脂肪性肝病。改善胰岛素抵抗的治疗措施包括减肥和使用胰岛素增敏剂，其中减肥（包括减肥药物）是最好的治疗措施。胰岛素增敏剂包括针对肝脏胰岛素抵抗的二甲双胍、针对外周胰岛素抵抗的格列酮类药物。胰岛素增敏剂也存在一些不良反应，如潜在的肝脏毒性，可导致ALT升高。 调整血脂 使用调脂药物的目的是为了防治心脑血管事件，而不是为了促进肝脏脂肪消退和降低转氨酶。虽然脂肪肝患者使用调脂药物较为安全，但是到目前为止，还没有足够证据可以说明调脂药物能够减少肝脏脂肪沉积，有效降低肝脏炎症坏死和转氨酶。 调整血脂 临床上，在治疗原发疾病、控制饮食、增加运动3～6月后，若化验TC＞6.46 mmol/L、TG＞2.26mmol/L，LDL-C＞4.16 mmol/L、HDL-C＜0.90mmol/L、即可选择应用下列药物： ??? （1）他汀类，适用于高LDL-C和低HDL-C，如阿托伐他汀； ??? （2）贝特类，适用于TG增高为主的混合性高脂血症，如吉非罗齐； ? ? （3）普罗布考，它具有降脂兼胰岛素增敏和抗氧化特性。 ?保肝治疗 保肝药物可以提高单纯性脂肪肝防范“二次打击”的能力，减轻NASH时肝细胞损伤及炎症坏死程度。但是，其单独使用难以发挥疗效，也不可能从根本上减轻肝脏的脂质含量，所以目前只能作为辅助用药。 保肝治疗 在基础治疗的前提下，保肝抗炎药物主要用于以下情况（Ⅲ）：（1）肝组织学确诊的NASH患者；（2）临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，（3）用其他药物有可能诱发肝损伤，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者；（4）合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。 保肝治疗 建议根据疾病活动度和病期合理选用1～2种中西药物，疗程通常需要6～12个月以上，或用至血清转氨酶复常或肝活检提示脂肪性肝病消退为止（Ⅲ）。 从安全性和可能有效性角度考虑，推荐使用多烯磷酯酰胆碱、熊去氧胆酸、水飞蓟素和维生素E等中西药物；不主张单独使用五味子类药物降低血清转氨酶。 保肝治疗 NASH并肝功能衰竭、失代偿期肝硬化以及NAFLD并发肝细胞癌患者可考虑肝移植手术治疗 (Ⅱ-2)。肝移植术前应全面评估代谢危险因素及其合并症，术后仍需加强代谢综合征组分的治疗，以减少NAFLD复发和提高患者的生存率。 疗效评估 ? ? 对NAFLD治疗的疗效及安全性应综合评估，考核指标主要包括（1）症状积分：原发疾病和肝病相关症状积分，生活质量；（2）人体学指标：BMI、腰围、血压、肝脾大小；（3）临床事件：肝病和代谢综合征相关事件的发生率和死亡率；（4）实验室指标：血脂、血糖、肝功能以及反映胰岛素抵抗、氧应激和脂质过氧化、炎症、纤维化的血清学标记物；（5）影像学改变：肝脾大小以及肝内脂肪堆积程度；（6）肝活检：客观评估治疗前后肝脏脂肪变性、肝细胞损伤、炎症和纤维化的改变。 谢 谢！ 河北医科大学附属以岭医院 平阳 * 前言 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势， NAFLD现已成为慢性肝病的重要病因，是导致肝硬化及其相关恶性肿瘤、动脉硬化性心脑血管疾病重要因素。为此， NAFLD是当代医学领域的新挑战。 NAFLD分类 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）分原发性和继发性两大类， 原发性：与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者则由某些特殊原因所致。营养过剩所致体重增长过快和体重过重，肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝均属于原发性非酒精性脂肪性肝病范畴； 继发性：而营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等所致脂肪肝则属于继发性非酒精性脂肪性肝病范畴。 自然转归 NAFL10～20年肝硬化发生率0.6%～3%; NASH10～15年内肝硬化发生率15%～25% NASLD失代偿期肝硬化和肝细胞癌呈上升趋势； NAFLD患者预期寿命缩短； 死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病、肝硬化； ?临床诊断标准 明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件： （1）无饮酒史或饮酒折