急性心力衰竭时的利尿方法副本--培训课件.pptVIP

急性心力衰竭时的利尿方法 方式：静推or静滴？ 剂量：低or高？ 调整：减量or加量？ 肾功能恶化? 利尿剂抵抗？ 利尿剂应用于心力衰竭治疗已有40多年的历史，是有效缓解急性发作症状的首选药物。但目前仍缺乏大规模、多中心、随机性临床试验来指导用药、评价疗效及预后等。利尿剂在剂量、应用方式上仍缺乏可靠证据。 一、给药方式 2014年中国心力衰竭指南指出目前对于AHF患者使用利尿剂的推荐剂量，但给药方法（弹丸式注射和持续输注）仍未确定。 但一项荟萃分析显示，与弹丸式注射利尿剂相比，持续输注利尿剂可实现更大的尿排出量，更短的住院时间、更轻的肾功能损害。持续输注方式有利于利尿剂连续输送至肾小管，血液浓度均衡，减少利尿后反跳性钠潴留，维持稳定的利尿效应。 药物 起始剂量 每天最大剂量 每天常用剂量 袢利尿剂? 呋塞米 20－40mg,1次/d 120-160mg 20-80mg 托拉塞米 10mg,1次/d 100mg 10-40mg 噻嗪类利尿剂 DHCT 12.5-25mg,1-2次/d 100mg 25-50mg 吲达帕胺 2.5mg,1次/d 5mg 2.5-5mg  二、2014年中国指南推荐用于治疗心力衰竭的利尿剂剂量 三、2014年中国指南推荐利尿剂用法 平时没有应用袢利尿剂，首先静脉推注20－40mg，继以5－40mg/h速度静滴，其总剂量在最初6小时不超过80mg，最初24小时不超过160mg。 若平时应用袢利尿剂，最初静脉利尿剂用量要等于或超过每日口服剂量。 三、2015年欧版急性心衰院前和院内管理共识推 荐利尿剂剂量 所有急性心衰患者 均可考虑静脉呋塞米20——40mg作为起始剂量 新发心力衰竭或未应用利尿剂维持 静脉呋塞米起始剂量40mg 持续性心力衰竭或口服利尿剂维持治疗 至少与口服剂量相当的呋塞米快速静注 从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至尿量增加； 体质量每天减少0.5－1kg为宜； 一旦症状缓解，病情控制即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量； 每天体质量变化是最可靠监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。  四、2014年中国指南推荐利尿剂调整方法 五、安全性 前瞻、双盲、随机对照的DOSE试验是目前评估利尿剂使用策略规模最大的试验之一： 药物剂量（低剂量、高剂量；其中低剂量相当于口服剂量、高剂量是低剂量的2.5倍）。 结果显示： ①2组在主要终点事件，72小时内肌酐水平无明显差异； ②但高剂量组在呼吸困难缓解、体重降低、净液损失方面明显优于低剂量组。 ③高剂量组出现肾功能损害WRF(定义为肌酐水平超过0.3mg/DL)的比例高于低剂量组。 值得注意的是，高剂量组发生不良事件并未因WRF比例高而增多，反而更少，这说明高剂量组出现的WRF并不会产生长期不利影响。总而言之，高剂量利尿剂在减轻AHF患者充血方面优于低剂量组利尿剂，其产生的WRF并未带来长期不利影响。 　　六、利尿剂抵抗 　 袢利尿剂的剂量超过该患者之前使用的最大剂量范围或者剂量超过最大推荐剂量而利尿效应未能相应增加，称之为利尿剂抵抗。 利尿剂抵抗患者的发病率和死亡率风险比明显增加。 利尿剂抵抗机制 剂量不足，袢利尿剂存在有效阈值，剂量需达到有效阈值以上才有治疗效果，袢利尿剂的剂量—效应曲线转折点提示剂量不足是利尿效应缺失的原因之一。与剂量不足相关的利尿剂抵抗目前仍未被充分认识，需进一步研究。 小管液中利尿剂浓度低于治疗阈值时，会产生利尿后钠滞留或“反跳”。利尿剂分多次给予或持续输注方式能产生更好的利尿效应，防止“反跳”现象。 利尿剂抵抗机制 制动效应。长期使用袢利尿剂会导致利钠效应降低，该现象是由于细胞外溶液相对或绝对减少，激活RASS系统和交感神经系统，使到达肾近端小管的溶质减少，而远端小管上皮细胞肥大增生及功能亢进使溶质的重吸收增加。 不同作用机制利尿药物合用。 高渗盐水与袢利尿剂合用。 小剂量多巴胺。 超滤。 　　 克服利尿剂抵抗的策略 结论 方式：持续静滴优于静推 剂量：高剂量改善症状优于低剂量 调整：根据体质量 肾功能恶化：短暂变化不影响预后 利尿剂抵抗：不同机制药物合用等 2014年中国心力衰竭重要修改 醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA?Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者； 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； 心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHA?Ⅱ级心衰患者； 推荐应用BNP/NT-pr