stemi溶栓和介入的平衡之指南和进展.pptVIP

ACCF/AHA STEMI-2013 治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度 入院前溶栓治疗 北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究 北京市STEMI患者就医延迟明显，50％发病后1小时才决定就医，只有18.8％的患者发病后1小时内到院，44.6％的患者发病后2小时到院，20.3％的患者延迟就医超过6小时。 STEMI再灌注治疗适应症ESC-STEMI-2012 国内现状 中国COMMIT（1999-2005年）:未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗 中国CREATE 研究（2001-2004年）:11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。 溶栓治疗90%应用非选择性溶栓药，t-PA 2.7% CPACS研究 12小时内在三级医院就诊的STEMI患者中只有30%给予了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3%，在二级医院的患者中31%进行了再灌注治疗，其中直接PCI 6.6%。 D TO N:三级医院为61（26～120）分，二级医院为55（30～100）分； D TO B： 三级医院为 90（60～175）分，二级医院为51（30～180）分。 北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究 北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9％。其中15.4％接受了溶栓治疗，65.5％接受了急诊介入治疗。 平均开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N)为83分钟， 入门-球囊时间（Door-to-baloon,D2B）为132分钟。 只有7％接受溶栓患者D2N时间30分钟， 只有22％的患者D2B时间90分钟 病例1 患者，陈某，男，60岁。住院号：783102 “发作性胸闷、胸痛5年，加重4小时”于2009年6月8号入院。 5年来反复于活动时发作胸闷、胸痛，数分钟缓解，未诊治。4小时前，胸闷胸痛较前加重，持续4小时不缓解，从新密市转我院。 有糖尿病史，有吸烟史，一天2包。无高血压病史，有高脂血症，体型偏胖。 IABP支持下急诊介入治疗D-B 40MIN 病例2 李某，女，72岁。住院号1206779 “发作性胸痛5年，加重3小时” 于2013.4.10. 10：20入院 高血压病史5年，40年前左肾切除术 心电图：AVR导联ST段抬高，余导联ST段压低。 查体:生命体征尚平稳. 11：10 急诊冠脉造影 病例3 患者丁某，男，37岁，突发胸痛3小时. 1243446 8年前(2005.12)，突发胸闷、胸痛半小时不缓解，当地医院诊断为“急性前壁心肌梗死”，发病1小时左右给予尿激酶溶栓治疗。 2006年1月6号在我院行冠脉造影示LAD近端85%-90%狭窄，植入Cypher 2.75*18mm支架一枚。一直服用阿司匹林。 3小时前再发胸闷、胸痛，持续不缓解，当地医院对症治疗后转我院,入院时间11:56。 有高血压病史9年，未正规治疗。有吸烟史，复吸1年。 12:15急诊造影示LAD近端闭塞 病例4 患者马*，女，77岁，住院号1211395 胸痛3小时持续不缓解，2013.4.21. 10:40急诊入院 无高血压、糖尿病 12:10急诊冠脉造影 * 一项综合了7项临床研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较了溶栓+早期PCI 和溶栓后常规处理的各项研究终点，这是各研究从出现症状到接受治疗的时间。 * 结果证实，溶栓后早期行PCI治疗与溶栓后常规处理相比较，可以显著减少再梗死及复发性缺血，改善死亡-再梗死复合终点，而不增加严重出血及卒中 * 2010年欧洲心脏学会关于心肌再灌注的指南推荐：STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗（或75岁以下的大面积前壁STEMI患者不能在90min内接受PCI治疗），则须立即溶栓，然后转运至可行PCI的医疗机构，并在首次就诊后3-24h内行冠脉造影及PCI治疗。 * 既然如此,怎样才能实现优化的早期再灌注? 再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是PCI或者溶栓.快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的，溶栓可以补偿PCI相关的时间延误,为患者赢得持续再灌注的时间,因此溶栓+早期PCI即可以达到优化的早期再灌注. * 再灌注的获益取决于时间.一项比较直接PCI与溶栓的meta回归分析表明，随着PCI相关时间延误的增加，直接PCI带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，每延误10分钟，获益减少1%，当PCI相关的时间延误长达62分钟时，患者的死亡率与溶栓相当,超过62分钟,就降低死亡率而言,PCI带来的获益不及溶栓… NC SPRINTER3.0*9，16ATM*10S*2 PCI