抗生素降阶梯治疗的临床应用来自共识III医学专家组--培训课件.ppt

* * * * * * 第一项重要结论是：起始适当治疗降低死亡率，而使用广谱抗生素以实现起始适当治疗是关键。9 细菌耐药是不适当治疗的主要原因，而且抗生素使用方式会促进耐药发生3, 24 因此抗生素的降阶梯治疗是一个重要概念。24 当然，仍有必要开展进一步研究以探讨如何最佳完成降阶梯治疗。 第二项重要结论是：虽然降阶梯治疗是优先治疗策略，但可能仍有必要再更改治疗方案，原因包括：感染可能是由所在研究机构不常见的耐药病原体引起；感染来源控制不充分；或者存在真菌病原体，例如念珠菌属。4, 6, 53 * * * * * * 制定有关如何进行降阶梯治疗及使用什么药物进行降级治疗的共识指南是很重要的。这张幻灯片将抛砖引玉，引发关于这一问题的讨论。 确定感染病原体、了解其敏感性有助于医生评价并修正起始治疗方案。13,14 尽快获得抗生素敏感性资料是这一策略的关键环节。9 意识到念珠菌也是重要的感染病原体（包括败血症）是非常重要的。4 可以根据临床症状和体征确定何时及怎样应用抗生素。一项以40例正在进行机械通气且生命垂危患者为研究对象的前瞻性、横断式研究分别评价了组织学、微生物学证据和临床体征及症状在正确诊断VAP方面的准确性。55 标本通过尸检采集。大部分患者(38 of 40)曾在死亡的48小时内接受抗生素治疗。结论为定量细菌学标本不是肺炎的预测因素。因此降级治疗的决定、降级治疗的用药和疗程应当根据患者对起始治疗方案的反应和病情改善的情况来决策。 曾有这样的建议，即如果降阶梯治疗是合适的，那么联合治疗可以逐步换为单药治疗，广谱抗生素治疗可以逐步换为窄谱抗生素治疗。另外，临床肺部感染评分(CPIS)6的患者可以停止治疗。56, 57 类似的，曾有报道，对于气管吸出物标本而不是PSB标本检测到病原体的患者没有必要给予抗生素治疗，意味着任何其他治疗方法都是过度治疗。58 CPIS是临床、放射学和微生物学标准的结合，最大分数为12分。57 作为例证， Singh等对评分 6的患者在3天后停止抗生素治疗，而对其他评分较高患者仍继续抗生素治疗。56 根据患者的临床反应，可以改变起始治疗方案，调整疗程。57 * 共识III医学专家组设计这张幻灯片旨在强调已经发表的针对重症HAP不同的治疗建议。 美国胸科协会(ATS)发表了治疗指南，根据严重程度和潜在危险因素给出治疗建议。5 ATS根据轻－中度、重度HAP；是否有其他危险因素以及发病时间将患者分层。 ATS将“重症HAP”定义为需要住入ICU、存在呼吸衰竭、影像学进展迅速、有多肺叶肺炎或空洞、严重败血症伴血压下降和/或器官功能障碍。对于铜绿假单胞菌或不动杆菌所致的重症HAP患者，推荐使用氨基糖甙或环丙沙星与抗假单胞菌青霉素、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、头孢他啶或头孢哌酮联用，如果存在MRSA ，则考虑联用万古霉素。如果没有革兰氏阴性菌感染，则氨曲南可以停用。 1998年8月－2000年4月曾开展过两项以MRSA肺炎患者和医院内金黄色葡萄球菌肺炎患者为研究对象的前瞻性、随机、双盲、多中心、多国家、对照注册研究(n=1019)，研究用药为氨曲南(1-2 g 1次/8小时)与linezolid(600 mg/日,静脉注射, 7-21天)或万古霉素(1g /日,静脉注射, 7-21天)。对这两项研究进行回顾性逻辑回归分析，目的是明确基线变量，例如治疗，对生存和临床治愈率的影响。59 对于APACHE II评分较高的患者，研究结果有利于linezolid。这项回顾性分析显示起始适当抗生素治疗是唯一可被干预的基线变量。iinezolid治疗患者的生存率(80% vs. 63.5%, p=0.03)和临床治愈率(59% vs. 35.5%, p0.01)高于万古霉素治疗患者。59 * 　 共识III医学专家组提出了这种树状决策流程图，如幻灯片所示，以此作为有关何时以及是否应当进行降级治疗的决策起点。在这部分内容结束时，将会提供治疗建议。 　 患者被分为三组： 1. 病原体培养为阴性的患者，无抗生素治疗史或抗生素治疗超过72小时。 2.病原体培养为阳性的患者，且为非高耐药病原体，无抗生素治疗史或抗生素治疗超过72小时。 3.病原体培养为阳性的患者，且为高耐药病原体。 * 气管吸出物有良好的阳性预测值，就如这张幻灯片所示。 阳性预测，即活检培养阳性时气道培养也为阳性的可能性。一项前瞻性研究表明所有气管吸引技术的阳性预测值相类似(65%－77%)。 1991年8月－1994年8月开展了一项以40例正在进行机械通气且生命垂危患者为研究对象的前瞻性、横断式研究。55 分别对下列标本进行培养和革兰氏染色: (1)气管吸出物以及由导管吸引方式获得的气管分泌物的定量培养，(2)远