基本药物--培训课件.ppt

同类降压药物联合尼莫地平与其他CCB联合应用。尼莫地平选择性扩张脑血管，虽然理论上这种组合没有错误，但仍然是不推荐的。同类降压药物的不同药品不宜联合应用，因为这样联合不仅疗效不互补，不良反应反而增加。当然，也有例外的情况，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的，比如小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利的联合 β受体阻滞剂+ACEI 可能由于β受体阻滞剂抑制肾素而ACEI有阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）的作用，因此，两者无明显协同降压作用。一般情况下，不推荐这种联合用药，但对于高肾素型高血压患者以及合并冠心病、心绞痛、心衰、室上性心律失常的高血压病患者仍可选用。 药物联合选用不当 2.药物联合选用不当 ACEI+ARB 双重阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），理论上可以带来更强的降压效果，还可能带来更多心脑 血 管 的 保 护 作 用 。 然 而ONTARGET研究结果公布，让人期待的双重RAAS阻断的联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。2009年的加拿大高血压指南指出，除非特殊的需要(如大量蛋白尿的治疗)，否则不应该选用 ARB 与ACEI的联合方案。 2.药物联合选用不当 β受体阻滞剂+利尿剂 利尿剂激活交感神经使心率增快的作用可被β受体阻滞剂拮抗；同时，利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可以抵消β受体阻滞剂收缩血管及水钠潴留的作用，因此曾是被推荐的联合用药。但最新研究显示，β受体阻滞剂与利尿剂的合用由于对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，尤其对防治脑血管病的效果不及其他降压药物。2010年中国高血压指南中，β受体阻滞剂与利尿剂的合用是次要推荐使用的联合治疗方案。在心衰等特殊情况下，这一组合还是适用的，对于无特殊情况的高血压患者，即使选用，也应尽量用高选择性的β受体阻滞剂与利尿剂的合用。 2.药物联合选用不当 影响血压的合并用药及干扰降压药物发挥作用的合并用药：如含麻黄碱和甘草的止咳药，非甾体类的消炎镇痛药，质子泵抑制剂等，除非有强适应证，否则应尽可能避免这些合并用药，如果应用，需注意监测血压，根据血压调整降压药物的种类和剂量。 3.不合理的药物剂量或重复用药 许多国产仿制降压药物如ARB剂量偏低，但ARB对心血管的保护作用只有在足够剂量才能展现优势，更好地发挥降低心血管风险的作用。为使患者的血压达标，以及提供更有效的靶器官保护作用，降压药物的国产仿制品往往需要加倍翻量，才是合理的药物剂量。 没有及时了解单片复方制剂的信息，有可能会造成患者在使用复方制剂的同时，不合理地加用其中的组分药物。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。 4.忽视血压变化 有效降压可以降低血压相关性心血管风险，但忽略了有潜在意义的其他血压测量指标如血压的变异性。血压在24小时内呈持续、稳定地达标才有可能有效地预防靶器官损害，达到预防心血管事件的目的，如降压治疗不能平稳控制血压，造成血压大幅度的波动，对于改善预后不仅无效，而且还可能有害，因此提倡采用长效降压制剂。 4.忽视血压变化 临床上，常见患者早上1次服用多种、足量长效降压制剂的情况，但许多患者仍然会出现晨间或夜间血压未被控制达标的现象。对于这些病人，应该完善24小时动态血压监测，根据动态血压的结果，灵活调整服药时间，可将部分降压药物改在下午服用。此外，高血压病人不宜在晚间或睡前服用降压药的传统观点也应改变，特别是对于夜间高血压及单纯夜间高血压的发现，服药时间如何调整尚待新的研究结果。 4.忽视血压变化 由于长效降压制剂大多价格昂贵，我国的国情实际是许多高血压患者正接受中效甚至是短效的药物治疗，如尼群地平、卡托普利等，根据患者的经济承受能力选择这些药物治疗是恰当的，但必须注意给药次数，使用这些中短效降压药物每日至少服药2~3次，每日单次给药肯定是不合理的，因为无法做到24小时平稳降压，而且很可能会加大血压变异性。 5.降压速度操之过急 高血压患者往往喜欢快速控制血压，有时用药仅1周甚至仅仅2~3天，血压虽有下降但未能达标，患者就会埋怨药物疗效差，缺乏经验的医生会在患者初诊时，开具多种降压药物大剂量联合应用或在患者再就诊时，根据患者的主诉，频繁地给患者换药、加药。 5.降压速度操之过急 除非是某些高血压急症(血压突然升高伴严重的症状，或由于血压急剧的显著升高导致了靶器官损害的发生)才需要快速降压，而大多数情况下，降压没必要非常快，平稳和缓的降压是管理血压的最佳方式。血压非常快速地下降，常会发生明显的不良反应，如无力、疲惫和头晕，不仅影响患者的依从性，而且缺血事件的发生率显著升高，容易引发心脏病和脑卒中，尤其是老年患者，比较和缓的降低血压可以避免体位性低血压、跌倒等