糖皮质激素的临床合理使用与规范化管理--培训课件.ppt

糖皮质激素使用要求 糖皮质激素实施分级管理 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定 先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 糖皮质激素使用要求 糖皮质激素实施分级管理 紧急情况下，临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。 落实与督查 糖皮质激素临床应用知识和规范化管理的培训 合理用药评价专家组定期对全院糖皮质激素使用情况进行分析评价 列入科室医疗质量和综合目标管理考核 违反糖皮质激素使用原则的医师 限期改正、警告、限制糖皮质激素处方权、取消糖皮质激素处方权 善用激素！ 9氟代-16a-甲基：地塞米松 9氟代-16B-甲基：倍他米松 糖皮质激素 如何介导抗炎作用呢？ 重要机制包括： 抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防止炎性反应进一步发生； 抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎症前细胞因子（尤其是白细胞介素-1以及肿瘤坏死因子）的释放； 诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶A2产生、从而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的白三烯、前列腺素的产生减少； 糖皮质激素抑制环氧化酶2（COX-2)的产生； T细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降； 通过抑制κB抑制因子α基因的转录活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及细胞因子（IL-1,TNFα)的分泌，从而抑制核转录因子NF κB的产生 干预Ap-1,NF-AT转录因子的活性 诱导淋巴细胞的调亡 1935 年 E. Kendall 得到小牛 GCs 结晶 1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。 1946 年美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成了可的松（Cortisone)。 1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。 1950年，Kendall获得诺贝尔医学奖。 尽管它在临床应用已近半个世纪，关于它的风险和效益的争论一直持续不断。 糖皮质激素的临床应用史 糖皮质激素副作用 作用广泛，副作用亦多(双刃剑） 药源性激素增多 撤药综合征 药源性肾上腺皮质功能亢进 物质代谢和水盐代谢紊乱 向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、 乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖 撤药综合征 原发疾病复发 HPA轴受抑，肾上腺皮质功能低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热 乏力、关节痛、肌痛 AP=Actived Protein激活蛋白 糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制 糖皮质激素作用机理 其他学说 非基因：细胞膜表面受体或细胞膜的物理、化学相互作用，数分钟出现效应 炎症时淋巴细胞增多及相应受体表达增多 糖皮质激素疗效及不良反应差异 与GR多态性有关 α-GR：GC发挥活性 β-GR：内源性GC抑制物 主要内容 激素的概念、来源及分类 糖皮质激素的作用、副作用及作用机制 糖皮质激素的应用注意事项 糖皮质激素的临床应用原则 我院糖皮质激素类药物临床使用管理办法 糖皮质激素类药物使用注意事项 口服给药的吸收速度与其脂溶性程度成正比 注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比 90%以上的糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白结合而无生物活性 仅10%的游离部分具有生物活性 在体内的分布无选择性，但炎性反应部位血流量及血管通透性增加，其药物浓度可高于其他部位 特殊情况下的药代动力学- 肝脏疾病 肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓度增加。 肾脏疾病 GCS在慢性肾功能不全的病人中浓度增加。 老年人 肝脏和肾脏对GCS的清除与年龄成反比。 特殊情况下的药代动力学- 妊娠和哺乳 胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为10:1；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。 强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低,不到新生儿内源性皮质醇的1/10。 孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松 糖皮质激素类药物体内相互作用 主要考虑以下相关因素： 不良反应的叠加 致溃疡药物：非甾体解热镇痛药 致感染药物：免疫抑制剂，疫苗 致高血糖药物：噻嗪类利尿药： 致精神症状药物：三环类抗抑郁药 致水肿药物：蛋白质同化激素 其他…… 联合用药对糖皮质激素代谢的影响 GC 增