流行病学循证医学--培训课件.ppt

* 循证医学实践中，对证据进行评价的环节 * 免费注册，注册后可以免费在线观看 以循证医学为关键字，作者单位是四川大学 * * 循证医学实践中的证据主要来自医学文献，如何从大量的医学文献中发现最佳证据并加以应用是实践循证医学的关键。因此，了解研究证据的优劣分级对循证医学实践有重要意义。目前，最常用的分级方法是，根据证据的来源、科学性和可靠程度，将研究证据分为5级10个水平。以防治措施效果评价、病因研究为例看一下。 前面我们介绍的几种研究方法中，在评价防治措施效应和检验病因假设的效力方面，实验研究优于队列研究优于病例对照研究优于描述性研究（黑板）。因此，一般来说，随机对照试验（RCT）级别最高，属于1级证据，同属1级证据，对多个性质相同的RCT进行总结后所得到的结论(即系统评价)是质量最高的证据，属于1级证据中的a级证据；样本量大、失访率低的高质量的单个RCT次之，属于1级证据中的b级证据；具有全或无效应的病例系列属于1级证据中的c级证据（治了就活，不治就死，例如狂犬病病死率100%，目前无任何治疗方法，如果某种疗法救活了几个狂犬病病人，即使没使用对照组，这也是高水平的证据，这个个案报告也是很有价值的）。这是1级证据。而队列研究级别要比RCT稍低些，属于II级证据。对多个性质相同的RCT进行总结后所得到的结论(即系统评价)是2级证据里质量最高的，属于IIa级。而单个队列研究属于II级证据中的b级。结局性研究属于II级证据中的c级（不以发病、痊愈、死亡、血压下降值等指标为结局，而是以生存质量、卫生服务满意度、经济负担等为观察结局的研究）。而病例对照研究级别要比队列研究级别更低些，属于III级证据。没有对照的病例系列报告属于观察性研究，级别更低。专家意见 (包括低质量RCT，如随访80%) * * * 医学实践知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归； 专家； 经验、科学研究结果；根据经验、科学研究的结果得出的结论不一定是对的； * 根据病理生理知识推导出来的结论在实验动物身上加以验证然后推广到人类。 太多选择，难以选择； 医疗模式的转变：以疾病/医生为中心，以病人为中心； 如何对证据进行综合评价，如何运用这些证据进行决策？——循证医学应运而生 医疗资源有限，呼吁成本效果最优化 * 医生对接受治疗的病人进行观察，是人们验证干预措施效果的最原始、最朴素的方法。在相当长的一段时间内，医生都是根据经验判断疗效的。然而，“经验”未必都是正确的…… 源远流长的放血疗法，盛行了至少有三四千年的历史，也许可以一直追溯到新石器时期。在中世纪的欧洲，放血疗法甚至成了几乎所有疾病的标准疗法。在十八世纪的医学教科书中还详细地描述了放血的适应症、方法和工具。 * 华盛顿也深信放血是一种包治百病的疗法，自己曾经用它给他的黑奴们治好过多种疾病。1799年12月12日63岁的华盛顿上呼吸道感染，14日上午，病情加重呼吸困难。于是，先让管家给他放血治疗，私人医生到达后，又继续放血。半天之内，华盛顿体内的血被放掉了一半以上。结果，他于当晚10时停止了呼吸…… * 1662年，弗兰德医生怀疑放血疗法的临床价值，提出一个大胆的挑战：找几百个发热病人，运用抽签的方法分为两组，一组接受放血疗法，一组接受非放血疗法，比较哪组病人转归更好。这是较早的随机对照试验的思想，但当时并未付诸实施。1816年，Alexander Hamilton在爱丁堡进行了一项大型对照试验评价放血疗法的效果。336名患病士兵被分配到放血治疗组(占1/3)和非放血治疗组(占2/3)。放血组中35名士兵死亡，而非放血组仅6名死亡。 * 根据理论知识推导出来的结论在实验动物身上加以验证然后推广到人类。 太多选择，难以选择； 医疗模式的转变：以疾病/医生为中心，以病人为中心； 如何对证据进行综合评价，如何运用这些证据进行决策？——循证医学应运而生 医疗资源有限，呼吁成本效果最优化 * * * * 1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用 （Iain Charlmers英国cochrane中心的创始人，cochrane协作网的创始人） 1987年Iain Charlmers 根据这7篇RCT结果进行系统评价研究，结果如图： 图中7条短横线代表7个RCT结果 5条与竖线接触或相交，表示两组疗效差异无统计学意义，另2条在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率 菱形表示合并后的结果，落在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率 *