老年癌痛患者合理用药--培训课件.ppt

? 阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好 的平衡 ? 若副作用明显，可更 换为等效剂量的其他 阿片类药物 ? 口服和肠外途径给药 之间转换时，必须考 虑相对效能，以免造 成过量或剂量不足 ? 常用阿片类药物 ? 吗啡 ? 羟考酮 ? 氢吗啡酮 ? 芬太尼 ? 不推荐用于癌痛的药物 Ⅹ 丙氧氨酚 Ⅹ 哌替啶 Ⅹ 混合激动-拮抗剂( 地佐辛) Ⅹ 部分激动剂 Ⅹ 安慰剂 NCCN指南：合理选择阿片类药物 最佳镇痛药的选择取决于 1. 疼痛强度 2. 现行的镇痛治疗 3. 伴随疾病 卫生部办公厅文件： GPM——阿片类镇痛药物的使用方法 ? 维持性癌痛治疗：长效阿片类（吗啡缓释片、羟考酮缓 释片、芬太尼透皮贴剂等） ? 突发性疼痛治疗：短效阿片类药物（吗啡即释片、吗啡 注射液等） ? 首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药， 合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药 卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号 内容概要 ?口服是癌痛治疗的最佳选择 ?能口服的患者尽量选择口服 阿片药物选择的原则 血药浓度 盐酸羟考酮缓释片血药浓度更平稳 即释型药物 普通控释型药物 盐酸羟考酮?(采用AcroContin?技术) 小时 上图显示：奥施康定是吗啡类药物的代表， 其血药浓度代谢平稳，说明药物镇痛效果比 较恒定。 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 血药浓度 盐酸羟考酮缓释片?血药浓度平稳且无“峰谷”现象 ? ? 即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用使血药浓度平稳且持续12小时 缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象 实际血药浓度曲线 中毒浓度 有效浓度 血药浓度模型曲线 小时 Mandema JW et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56. 梁文权《生物药剂学与药物动力学》 2012欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南： 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯的替代药物 ? 奥施康定适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛 - 强效：作用明显 - 持续：从中度疼痛开始无需中途换药 - 广谱：对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用 - 舒适：与阿片类药物复合制剂(如氨酚羟考酮)相比 ? 镇痛治疗同时，改善睡眠，提高生活质量，患者依从性好 ? 单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害， 不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗 NCCN：不同癌痛的处理措施 ? 神经病理性疼痛 ? 不伴有肿瘤急症的骨痛 ? 神经压迫或炎症 ? 与炎症有关的疼痛 ? 预期对抗肿瘤治疗 可能有效的疼痛病变 ?阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和 局部药物 ?合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/ 疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用 考虑NSAIDs或放疗等 试用糖皮质激素 试用NSAIDs或糖皮质激素 试用放疗、激素或化疗 内容概要 慢性疼痛不提倡使用哌替啶 ? 弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10 ? 长：体内代谢半衰期13-18小时 ? 短：作用时间仅2.5-3.5小时 ? 易发生药物滥用 ? 代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主 要为 - 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身 - 重者：癫痫大发作—中枢 - 心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 ? ? ? 流 ? 长期使用 对人体危害严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮 严防药物滥用 为什么不推荐长期使用即释吗啡？ ? NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿 片药物来控制慢性疼痛 ? 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠 质量改善更明显 ? 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”， 应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量 配角抢戏变主角 贴剂(芬太尼)不宜首选 影响因素较多，不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等， 疗效受到影响 NCCN成人癌痛指