肩关节评估表 美国肩肘外科协会.docVIP

病案号 肩关节评估表 姓名 日期 年龄 优势手： R L Ambi 性别 M F 诊断 初步评估？ Y N 手术/日期 随访： M Y 病人自我评估 肩关节是否有疼痛 是 否 指出最疼的位置 夜间痛 是 否 服用止疼药（阿司匹林，泰诺，布洛芬） 是 否 服用麻醉药 （可待因或更强） 是 否 平均服用的片数 是 否 疼痛分值（0－10） 是否感到肩关节不稳定（像脱位感觉） 是 否 不稳定的分值（0－10） 圈出下表中所能进行的活动0 不能；1 很难做；2 有些难； 3没有困难 活动 右 左 1 穿衣 0 1 2 3 0 1 2 3 2 朝着疼痛的一面入睡 0 1 2 3 0 1 2 3 3搓背或穿内衣 0 1 2 3 0 1 2 3 4 用手纸 0 1 2 3 0 1 2 3 5梳头 0 1 2 3 0 1 2 3 6 够着高的架子 0 1 2 3 0 1 2 3 7 举10磅的东西过肩 0 1 2 3 0 1 2 3 8 过头扔球 0 1 2 3 0 1 2 3 9 做日常的工作 如： 0 1 2 3 0 1 2 3 10 做经常的运动 如： 0 1 2 3 0 1 2 3 体检 肩关节活动范围 角度测量 右 左 主动 被动 主动 被动 前屈上举（最大的上臂躯干角） 外旋（上臂下垂） 外旋（90度外展） 内旋（90度外展） 内旋（拇指可及背部的最高椎体） 交臂内收（肘窝朝向肩峰） 体征 （0 无；1 轻度；2中度；3严重） 体征 右 左 岗上肌/大结节 压痛 0 1 2 3 0 1 2 3 肩锁关节 压痛 0 1 2 3 0 1 2 3 二头肌腱 压痛（或断裂） 0 1 2 3 0 1 2 3 其他压痛 0 1 2 3 0 1 2 3 撞击征I 被动前屈 Y N Y N 撞击征II 90度内旋屈曲 Y N Y N 撞击征III 90度 主动外展 疼痛弧 Y N Y N 肩峰下的弹响 Y N Y N 疤痕－部位 Y N Y N 萎缩－部位 Y N Y N 畸形：描述 Y N Y N 肌力 0 1 2 3 4 5 肌力 右 左 测试时疼痛 右 左 Y N Y N 前屈 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 外展 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 内旋 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 外旋 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 不稳定 前方移位 0 1 2 3 0 1 2 3 后方移位 0 1 2 3 0 1 2 3 下方移位 0 1 2 3 0 1 2 3 前方恐惧征 Y N Y N 重复症状？ Y N Y N 自发的不稳定性？ Y N Y N 复位试验阳性 Y N Y N 整体的韧带松弛 Y N Y N 其他发现 上海市第十人民医院肩关节镜外科