白蛋白处方点评表格.docVIP

点评表1 血液制品处方点评登记表 医疗机构名称： 处方编号： 患者姓名： 性别： 年龄： 体重： 诊断 原患疾病： 用药诊断： 用药情况 血液制品 用药信息 名称： 给药途径：□静脉滴注；□静脉推注；□肌内注射 单次剂量：给药频次： 起止时间： 溶媒： 患者特点：□妊娠期妇女；□哺乳期妇女；□儿童；□老年患者；□其他 其他药品： 用药点评 （□内适宜划“√”，不适宜划“x”或划“√”进行选择） □处方书写 □适应证 □给药途径 □剂量 □给药频次 □溶媒 用药不适宜情况： □适应证不适宜的； □联合用药不适宜的； □遴选的药品不适宜的； □重复给药的； □药品剂型或给药途径不适宜的； □用法、用量不适宜的； □有配伍禁忌或有不良相互作用的； □其他，注明： 备注 登记日期： 处方科室： 处方医师： 药师签名： 点评表1 血液制品处方点评登记表 医疗机构名称： 处方编号： 患者姓名： 性别： 年龄： 体重： 诊断 原患疾病： 用药诊断： 用药情况 血液制品 用药信息 名称： 给药途径：□静脉滴注；□静脉推注；□肌内注射 单次剂量：给药频次： 起止时间： 溶媒： 患者特点：□妊娠期妇女；□哺乳期妇女；□儿童；□老年患者；□其他 其他药品： 用药点评 （□内适宜划“√”，不适宜划“x”或划“√”进行选择） □处方书写 □适应证 □给药途径 □剂量 □给药频次 □溶媒 用药不适宜情况： □适应证不适宜的； □联合用药不适宜的； □遴选的药品不适宜的； □重复给药的； □药品剂型或给药途径不适宜的； □用法、用量不适宜的； □有配伍禁忌或有不良相互作用的； □其他，注明： 备注 登记日期： 处方科室： 处方医师： 药师签名： 点评表2 血液制品处方点评统计表 医疗机构名称: 处方日期: 月日 - 月日 统计人：　 审核人：　 序号 用药不适宜处方 问题代码 存在问题 门诊处方数 急诊处方数 医嘱数 1 1-1 适应证不适宜的 2 1-2 遴选的药品不适宜的 3 1-3 药品剂型或给药途径不适宜的 4 1-4 用法、用量不适宜的 5 1-5 联合用药不适宜的 1-6 重复给药的； 6 1-7 有配伍禁忌或有不良相互作用的； 8 1-8 其他，注明： 不适宜处方数（张） 点评处方总数（张） 不适宜处方比例(%)