社区中心健康体检表.docVIP

**社区卫生服务中心健康体检表 姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 体 检 日 期 年 月 日 责 任 医 生 内容 检 查 项 目 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 身 高 cm 体 重 kg 体重指数 腰 围 cm 臀 围 cm 腰臀围比值 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 查 体 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 皮 肤 巩 膜 心 脏 肺 腹 部 淋巴结 辅 助 检 查 空腹血糖* ________________mmol/L 或__________________mg/dL 血 常 规* 血红蛋白__________g/L 白细胞______________/L 血小板_________ __/L 其 他______________ 尿 常 规* 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________ 尿潜血__________其他____________________ 尿微量白蛋白* ____________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 肝 功 能* 血清谷丙转氨酶______U/L 白 蛋 白________g/L 血清谷草转氨酶______U/L 总胆红素________μmol/L 结合胆红素______μmol/L 肾 功 能* 血清肌酐______μmol/L 血尿素氮______mmol/L 血钾浓度______mmol/L 血钠浓度______mmol/L 血 脂* 总 胆 固 醇 mmol/L 甘油三酯 糖化血红蛋白* ____________% 心 电 图* 乙型肝炎表面抗原* 1阴性 2阳性 胸部X线片* B 超*