细胞培养室使用申请表.docVIP

细胞培养室使用申请表 编号： 申请人： 性别： 职务：教师/学生 职称/年级： 导师： 联系电话： Email： 实验 内容 □原代培养 □ 传代培养 □ 正常体细胞培养 □肿瘤细胞培养 □干细胞培养 克隆培养 □细胞毒性实验 □细胞融合 □细胞转染 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿ 使用时 间 年 月 日 — 年 月 日 出 入 频 率 □每天一次 □每天两次 □一周两次 □一周三次 培训安 排 需要 □ 不需要 申 请 培 训 时 间 年 月 日 — 年 月 日 申请人签字 本人承诺：将严格遵守细胞培养室管理规章制度，服从管理；如有违反，愿接受相关处罚。 签名： 年 月 日 导师意 见及培训后确认 （请对学生能否申请培训予以确认） 签字： 年 月 日 （请承诺对学生使用细胞房过程中的规范操作予以督促） 签字： 年 月 日 培训学长意见 （请对学生能否达到规范使用细胞室予以评价） 签字： 年 月 日 细胞室负责人意 见 （如同意使用，请填写对使用者的要求与责任；如不同意使用，请写明具体理由。） 签字： 年 月 日 备注 注：本表一式3份，细胞实验室负责人一份，导师和本人一份，实验室委员会存档一份