规范化诊所制式表格.docVIP

（一）门诊普通处方格式 x x 诊所 门 诊 处 方 笺 科别 费别 门诊号 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女 临床诊断 R 医师 审核 金额 调配 核对 发药 注：1.普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。 2.门诊麻醉药品处方、精神药品处方、急诊处方和儿科处方按照省卫生厅《关于认真贯彻落实卫生部处方管理办法和处方常用药品通用名目录的通知鲁卫医发〔2007〕4号（二）护理记录 一 般 患 者 护 理 单 姓名 科别 床位号 记录时间 病情观察情况 护理措施 护理效果 签名 备注 （三）消毒记录 消 毒 记 录 日期 消毒物品 物品数量 消毒方法 消毒时间 操作者 备注 此表仅供参考。各单位应根据本单位使用的消毒方法设计记录表，但应包括消毒物品名称、数量、日期（批次）、消毒方法、杀菌因子强度和浓度、操作者等基本要素。 消毒液浓度监测记录 日期 消毒液名称 监测方法 监测效果 操作者 备注 （四）门诊日志 门 诊 日 志 序号 姓名 性别 年龄 家庭 住址 职业 发病日期 就诊日期 症状/体征 诊断 治疗方法 医师 备注 （五）传染病登记薄 传 染 病 登 记 薄 序号 姓名 性别 年龄 家庭 住址 联系 方式 实验室 诊断 临床诊断 诊断日期 诊断医师 上报日期 上报者 备注 （六）医疗废物处置登记 医 疗 废 物 处 置 登 记 来源 种类 数量（重量） 产生时间 处置方法 处置时间 处置人 交接人 监督人 备注 注：本表“交接人”一栏，由集中处置单位填写。未实行集中处置的单位，不填该项。 2 普通