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灌肠知情同意书
灌肠知情同意书
姓名 性别 年龄 床号（住址） 电话 是 否 首次 灌肠目的：
□ 软化粪便，解除便秘??
□ 清洁肠道，为某些手术、检查做准备
□ 稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒
□ 排除肠道积气，减轻腹胀
□ 其他 灌肠存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，操作过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：?
□ ??肠道损伤、出血。?
□ 腹部疼痛。由于紧张或置管后灌肠液刺激、肠道痉挛性收缩引起。?
□ 局部疼痛。
□ ? 置管失败（病人不合作等原因引起），再次置管。
□ ? 灌肠失败
□ 该项操作对急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者为禁忌，若您患有其中的的某一疾病，请如实告知医护人员，因瞒报引发的一切不良后果均由患者或家属负责。?
□ 请自备卫生纸，必要时备干净的裤子。?
□ 其他：______________________________________________?? 注意事项：
□ 保持良好排便习惯
□ 多喝水、多吃蔬菜水果
□ 多运动
□ 遵医嘱使用药物 以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行灌肠的操作。
患者（或家属）姓名： 与患者关系：
护士签名
年 月 日 时 分
患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：
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