邯郸市项目居民调查问卷.docVIP

邯郸市国家基本公共卫生服务项目 居民调查问卷 县(市、区) 乡(镇、办事处) 村(社区) 居民朋友们： 你们好!本调查的目的是为了了解大家对国家基本公共卫生服务的知晓程度以及相关服务项目实施情况的满意度调查。为此我们设计此次调查问卷，请在您自己认为的选项上打“√”，我们保证对您的个人信息予以严格保密。谢谢您的支持与合作! 邯郸市基本公共卫生服务项目绩效评价工作组 2015年7月 一、被访问居民的基本情况 您的姓名： 性别：A、男 B、女 您的年龄： 您所在地所属卫生院或卫生室 二、调查问题 (一)知晓率(10分，每题选A得1分，选B不得分) 1、您获得过卫生院(社区卫生服务中心)或卫生室(社区卫生服务站)发放的健康教育知识宣传资料吗？ A、有；B、不知道有该项服务 2、2015年，您参加过健康知识讲座吗？ A、参加过；B、不知道有该项服务 3、卫生院(社区卫生服务中心)为65岁以上老人提供免费的健康体检并进行自我保健指导吗？ A、提供；B、不知道有该项服务 4、据您了解，您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种？ A、是；B、不知道有该项服务 5、卫生院(社区卫生服务中心)或卫生室(社区卫生服务站)是否为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导？ A、是；B、不知道有该项服务 6、据您了解，卫生院(社区卫生服务中心)或卫生室(社区卫生服务站)是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？ A、是；B、不知道有该项服务 7、据您了解，卫生院(社区卫生服务中心)或卫生室(社区卫生服务站)是否为新生儿童建立了保健手册？ A、是；B、不知道有该项服务 8、据您了解，卫生院(社区卫生服务中心)或卫生室(社区卫生服务站)为35岁以上第一次来就诊的患者免费测量血压吗？ A、有；B、不知道有该项服务 9、据您了解，卫生院(社区卫生服务中心)或卫生室(社区卫生服务站)为确诊的高血压、糖尿病患者免费体检(包括测量血压、血糖等)吗？ A、有；B、不知道有该项服务 10、据您了解，卫生院(社区卫生服务中心)或卫生室(社区卫生服务站)是否为本辖区的重性精神病人进行登记管理，并定期随访和提供健康指导？ A、有；B、不知道有该项服务 (二)满意度(共10分，每题选A得5分，选了B得3分，选C不得分) 1、你对卫生院(社区卫生服务中心)或卫生室(社区卫生服务站)提供的基本公共卫生服务的态度满意吗？ A、满意；B、一般；C、不满意 2、你对卫生院(社区卫生服务中心)或卫生室(社区卫生服务站)提供的基本公共卫生服务的质量满意吗？ A、满意；B、一般；C、不满意