妇科入院纪录个案2.docVIP

妇科入院纪录（1） 第1次入院 床号：17 住院号：2008090 姓名：陈清河 年龄：36岁 性别：女 职业（单位，工种）：工人 民族：汉 出生地：德庆 住址：高要市小湘镇联星大湘口村 婚姻：已婚 供史者：患者本人 入院日期：2008-8-25 记录日期：2008-8-25 主诉：发现卵巢囊性包块26天 现病史：患者平素月经规则，月经15（5-8/23-26）天。患者停经40天，于7月18日自然流产，7月29日流血干净4天来我院作B超检查提示右侧附件囊性包块，大小约28x27mm，未作特殊治疗，建议下次月经干净3至7天来我院复诊。于8月16日月经干净4天来我院就诊，作B超检查提示右附件囊性包块40x30mm，患者无腹痛，无阴道流血，无腹泻，无里急后重、便秘，无尿频、尿急，患者无作治疗，自行回家。于现在再次来我院就诊，拟“右侧卵巢囊肿”收入院进一步治疗。患者发病以来精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。 过去史：传染病或慢性病史：无√，有 年患 （已愈，未愈） 药物或食物过敏史：无，有√（低分子右旋糖过敏，未排除迟缓型青霉素过敏） 外伤与手术史：无，有√（ 1999年10月10日剖宫产术 ） 输血及输血制品史：无√，有（ ） 其他：/ 月经史：初潮年龄15岁，周期23-26天，经期5-8天，经量：多，中等√，少；色：暗红 血块：无√，有 痛经：无√，有；程度：轻 中 重，时间：经前 经期 经后。绝经 年 LMP：2008-8-5 PMP：2008-6-8 白带：量 平常√ 多 少，异味：无√，有 其他：/ 婚姻史：未婚，性生活：无 有：已婚√ 结婚年龄22岁；再婚（本人 配偶），再婚年龄 岁； 离婚 丧寡：配偶年龄 岁，健康情况：健康 性病史：否认 妇科入院纪录（2） 姓名：陈清河 住院号：2008090 生育史：孕2产1，足月产1次，早产0次，自然流产1次，人流0次。 宫外孕0次，有，无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产1次，其他：/ 现有子1女0，末次妊娠时间：1999年1月 末次分娩时间：1999年10月10日 避孕措施：上环：种类 /，药物： / ，工具： / 其他：/ 个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟 支/日，约 年：嗜酒 ） 传染病接触史：无√ 有 毒物接触：无√ 有 家庭史：父：健在，患病（ ）；已故√，死因：（ 因病 ） 母：健在√，患病（ ）；已故，死因：（ ） 兄弟姐妹：健康 ；子女及其他：健康 体格检查 T：37.1℃ P：78次/分 R：20 次/分 Bp：100/70 mmHg WT: 52 kg 一般情况：发育：良好√ 中等 不良 营养：良好 中等√ 不良 消瘦 肥胖 神态：清醒√ 淡漠 模糊 嗜睡 昏迷 体位：自动√ 被动 强迫体位 辗转不安 面容：安静√ 烦躁 痛苦 皮肤粘膜：色泽：红润√ 干燥 黄染 苍白 温度：灼热 温暖√ 冰冷 弹性：良好√ 中等 松弛 体毛分布：正常√ 异常 皮疹：无√ 有 部位 腹部手术瘢痕：下腹部 浅淋巴结：无肿大√ 有肿大 部位 头部：头颅（正常） 五官（端正） 眼：瞳孔：正常√ 散大 缩小 对光反射：正常√ 迟缓 消失 眼睑：正常√