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- 2017-06-16 发布于浙江
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6.案例2:这个案例是一名吉他手,在治疗偏头痛时,护士将异丙嗪注入到动脉中,结果导致年纪轻轻的吉他手不得不两次截肢。这也是由于医护人员的疏忽大意导致异丙嗪的给药途径错误。本来应该稀释后静脉注射,结果输注到动脉里,导致患者致残,造成了不可挽回的医疗事故。 我们知道,异丙嗪是H1受体拮抗剂,临床主要用于抗过敏、镇静、晕动病、恶心、呕吐等。异丙嗪注射液的说明书中推荐最佳给药途径为深层肌肉注射,或者在特殊紧急情况下稀释后缓慢静脉注射。由于异丙嗪注射液具有强烈的刺激性,对血管内皮、周围组织有高度腐蚀性,应特别注意避免静脉外渗漏或误插入动脉。药物警戒快讯2010年第1期中详细介绍了有关《美国FDA警告静脉注射异丙嗪可致严重组织损伤》的信息,提醒医护人员使用异丙嗪注射液时需特别注意。 给予异丙嗪过程中要警惕出现注射部位组织损伤,具体体征和症状包括注射部位灼热或疼痛、静脉炎、肿胀和气泡,一旦患者主诉疼痛,应立即停止输注。 我们可以看出案例1、2都是由于给药途径错误导致药品不良事件的发生。 7.那我们来看看第三个案例:某医院医嘱处方内容是硫唑嘌呤片,口服,100mg,qd,因硫唑嘌呤片的包装规格由原来的50mg/片变为100mg/片,药房调剂人员在发药时也没嘱咐护士,护士从药房领回100mg规格的硫嘌呤后也未严格执行查对制度,没有发现药品规格改变,仍凭印象按之前的包装50mg的规格嘱咐患者每天服用
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