护理文书书写规范李冬杰--培训课件.pptVIP

T、P、R描记区 42℃～40℃之间用红笔纵向填写入院、出院、转入、死亡等，格式为：入院—几时几分 测生命体征时不在的患者写“外出或离院”，返院后补测并记录。 大便次数的填写方法 大便次数填写在前一日内（记录前一日14:00至当日14:00的次数） 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外 体重、血压及身高写法 体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“不合作”及“卧床”表示。 护理活动风险告知书 全 面 真 实 完 整 书写规范 怎样才能记录好护理记录 用心记 用脑想 用眼看 用鼻闻 用耳听 用手摸 用嘴问 写好你所做的 做好你所写的 护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护医患双方合法权利的举证依据 护理文件的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点