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2004年华东六省一市麻醉学术会议暨上海市麻醉学术年会专题讲座汇编 东方麻醉网制作 Made by Oriental Anesthesia 肝移植的麻醉 李士通 上海交通大学附属第一人民医院 概 况 Starzl 等1963 年开始首例肝移植，病人为胆道闭锁的3 个月小儿，因出血而死于术中。 1967 年首例18 月小儿肝移植成功。根据美国的统计，2000 年有26000 例病人死于肝病， 占死亡原因的第12 位，但在45-54 岁年龄组中，则占死亡率原因的第4 位，仅次于肿瘤、 心血管病和外伤。肝移植占移植病例的 21% ，仅次于肾移植，2000-2002 年每年美国肝移 植4900-5300 例，但等待肝移植的病人要高出9 倍。 1 终末期肝病的病理生理 1.1 心血管系统 70%肝硬化患者心脏往往呈高排低阻型动力学改变，血管活性物质灭活障碍；坏死肝 脏毒性物质释放 （肝切除后症状好转）。 在酒精性肝硬化患者，高动力循环时心肌储备明显减少。 肝脏疾病患者中约有3%合并严重的冠状动脉疾病。 接受肝移植的患者均存在不同程度的代谢紊乱和酸碱失衡，导致心律失常。长期利尿 治疗可致低血容量和电解质紊乱 （低钠、低钾）；因门脉高压出血采用血管加压素治疗可 引起体液负荷过重，进而导致潜在性酸碱失衡和电解质紊乱。 1.2 呼吸系统 限制性通气障碍：胸水、腹水和肺水增加； 肝肺综合征：无腹水和肺实质病变等，发生低氧。肺内分流、通气/血流比例失调、弥 散障碍有关，确切原因不明。移植后可改善，但术前吸纯氧仍低氧者不宜手术。 低氧血症鉴别：心超造影 （气泡），静脉注射造影剂，心内分流左房立刻可见气泡； 肺内分流5-6 次心搏后左房可见气泡；通气/血流比例失调或弥散障碍则左房无气泡。 5 肺动脉高压：大于25mmHg 或肺血管阻力大于 120dyn/s/cm ，约2%慢性肝病病人存 ·49 · 2004年华东六省一市麻醉学术会议暨上海市麻醉学术年会专题讲座汇编 东方麻醉网制作 Made by Oriental Anesthesia 在肺动脉高压，有严重病例 （大于45mmHg ）长时间应用扩血管药移植成功的报道。 1.3 中枢神经系统 脑水肿：急性肝衰竭80%病人有脑水肿，慢性较少。 慢性肝性脑病：氨、锰等毒素清除障碍；内源性神经介质 （如GABA、谷氨酸、NO ） 改变。 1.4 药物代谢 肝脏疾病患者低蛋白血症导致与蛋白结合药物减少，血浆游离的药物增多而使药物作 用增强。 血浆药物代谢和清除率的变化随着肝脏血流的变化和肝细胞色素P450 系统的活性变化 而降低。 合并肾功能衰竭，肾脏清除和排泄药物的能力受到影响，更加会延长药物的作用时间。 环胞素可能加重肾功能损坏，可降低肾小球滤过率30%-50% 。 水钠潴留，药物分布的容积增加，为了达到药效，往往首次剂量较大。 氟类吸入麻醉药对肝功能的损害问题：与既往肝功能障碍、术中长时间低血压或低氧、 长时间或反复应用氟类吸入麻醉药有关。 2 麻醉方法 2.1 静吸复合全身麻醉 麻醉诱导：可采用常规的快速麻醉诱导，以对循环无明显抑制的药物为首选。麻醉维 持以吸入异氟烷