挂网药品信息变更所需资料及样表.doc-信息公布渠道门户网.docVIP

信息公布渠道:门户网站（）-“办事指南”板块 挂网药品信息变更所需材料 生产企业须提交以下申请材料原件及复印件，并按下列顺序装订（所有材料均需加盖企业鲜章，复印件上行政部门公章须清晰可辨）： 1.挂网药品信息变更（生产批件转移）申请； 2.授权委托书； 3.已到公共资源交易中心完成变更的证明材料 (“湖北省药械集中采购服务平台”网站通知截图和“湖北省二级以上医疗机构药品集中采购平台”已变更信息页面截图）； 4.药品相关批件。 ① 挂网药品信息变更申请 湖北省基本药物采购中心 我公司 ，企业编号 ， 因 ，申请变更“湖北省基本药物集中采购平台”交易系统（）中挂网药品信息。变更内容如下： 药品挂网信息 流水号 通用名 剂型 规格 包装 生产企业 药品属性 挂网价 备注 申请变更以下信息 序号 变更项目 变更后 单位盖章 年 月 日 ② 授权委托书 致：湖北省基本药物采购中心 本委托书声明： （公司名称）的（法定代表姓名、职务）代表本公司委托 (被委托人姓名、职务)为公司合法代理人，在湖北省基本药物采购活动中，以本公司名义处理一切与之有关事务。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 委 托 人签字（盖章）： 联系电话： 被委托人签字（盖章）： 联系电话： 单位盖章 年 月 日  委托人（法定代表人）身份证复印件： 正面 反面 被委托人（被授权人）身份证复印件： 正面 反面 ③-1 已到公共资源交易中心完成变更的证明材料 “湖北省药械集中采购服务平台”网站通知截图 样例（请直接以A4页打印，保证字迹清晰）： ③-2 已到公共资源交易中心完成变更的证明材料 “湖北省二级以上医疗机构药品集中采购平台”已变更信息页面截图 ④ 药品相关批件 企业公章