quot;持卡就医实时结算quot;对医院医保管理的挑战.pdfVIP

军医进修学院学报 2010Dec.31 (12) .1257. J Chinese PLA Posle:rad Med Sch 持卡就医实时结算对医院医保管理的挑战 武建军，刘静，侯莹，姚伟，张思兵 解放军总医院医疗处，北京 100853 摘要:北京市实行门诊持卡就医，实时结算改变了原有的医保结算方式和财务流程，对医院医保管理、门诊就民流 程都会产生一定的影响。医保管理部门应主动与新的医保政策接轨，加大医保政策宣传力度，进行信息系统升级和改造， 保证门诊持卡就医平稳运行。 关键词:保险，健康;卫生保健费用;持卡就医实时结算 中国分类号: R 191 文献标识码 :A 文章编码: 1∞ι1139(2010)12-1257-02 持卡就医实时结算，实行医保报销一卡 升级对门诊持卡挂号、就医、结算和财务对账等 工作流程进行改造和调整，否则挂号就医和结算 通，是北京市医保费用结算方式的重大改革，也 是医保信息化基础建设的重大突破，实现了将科学 秩序混乱、问题频出，不但病人有意见、医保有 技术应用于医疗保险管理、普惠参保人群的目的。 拒付，还造成医院经济损失。 实时结算后，医保报销周期由过去的几个月缩短 持卡就医实时结算，是医保医疗费用报销 为几十秒，彻底解决医保费用报销周期长、环节 和医保结算方式的重大改革，涉及医院部门多、 复杂、参保人员垫付款多、经办机构工作负荷重、 环节多、技术难点多，牵涉参保群体面广，既无 假单据骗保行为威胁基金安全等突出矛盾。同时， 参照模式，又无现成实践和经验借鉴。在医院推 由于资金往来方式以及随之带来的费用结算和财 进过程中，医院越大水平越高就诊人数就会越多、 且人数会不断增加，持卡运行是否顺利直接关系 务流程等方面的改变，对医院医保管理、医保工 作方式、医保从业人员的配置和业务水平提出了 到参保人员对医保改革的信心和对政府信任程度。 对于日门诊量 1 仪沁人次以上的三级综合医院，在 新的挑战。要求医院调整和改造现有门诊就医流 程，不断探索保障医保工作良性运行的机制，为 设备要求、就诊环境、技术力量配置、专业技术 人员技术熟练程度更是面临严峻的挑战。 参保人员提供优质、高效和人性化的医疗服务。 1.3 对医院医保管理体制的挑战 以往医院端医 1 ..持卡就医，实时结算对医院的挑战 保管理的主要职能是费用结算审核、减少医保经 办机构(各级医保中心)的费用拒付等琐碎繁杂的 1.1 对医院医疗行为的挑战 持卡就医，实时 业务性管理，经验性事务性管理较多，追溯前端 结算运行后，对参保人员的门诊费用支出可实 管理的问题即事后管理居多，事前预警较少。持 时监控，对医院监督管理更加便捷、实时，对降 卡就医实时结算后，要明确医保管理定位，由 低基金风险、防止诈骗和规范医疗行为、杜绝大 原来的事后管理转变为实时监控，建立医保办与 处方、重复开药起到警示和监督作用，有效地促 临床沟通的信息平台，这样才能适应医保改革的 进了医院医政和医保管理的发展。但同时，对门 新形势I 门。 诊不合理检查、不合理治疗、