医疗结算环节的风险防范研究.pdfVIP

现代医院管理 ２０１5年６月第１３卷第３期 Ｍｏｄｅｒｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ，Ｊｕｎ． ２０１5，ｖｏｌ． １３，Ｎｏ． ３ ·8３ · 经济管理 医疗结算环节的风险防范研究 李丹，周常蓉＊ （华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处，武汉市4３００３０） 【摘要】任何一家医院在医疗结算环节中都会经历风险，这是医院在管理过程中的必然，是医院 运营发展中普遍存在的客观问题。笔者分析了医疗结算环节风险产生的原因、医疗结算环节的风险防 范措施及遇到的问题，提出未来医疗结算环节风险防范工作的发展方向，以降低医疗结算环节风险的 发生。 【关键词】 医疗结算；风险防范；内部控制；资金管理；票据管理 【中图分类号】R１9７ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７２-4２３２（２０１5）０３-００8３-０３ 【ＤOI 编码】 １０． ３9６9／ ｊ． ｉｓｓｎ． １６７２-4２３２． ２０１5． ０３． ０２8 医疗结算环节的风险是指医院在医疗结算的各个 情况下资金紧张对医院的影响会越发明显［２］。而且， 环节中，由于难以预料和无法控制的因素，使财务系统 医院外部环境的复杂多变和难以预测等诸多不确定因 ［１］ 素都会产生风险，竞争者新技术的研发、分院的建立等 运行偏离预期目标而形成经济损失的可能性 。从以 上的定义可以看出，在医疗结算环节无论是业务活动 情况都会造成外部竞争环境的变化。如果不能及时有 还是财务活动中，管理的某一方面、某一环节甚至是某 效地解决外部因素造成的风险，势必会造成医院在运 一细节出现问题，都有可能出现风险，导致医院的资金 营过程中“缺血”，影响医院的持续发展，使医院面临 外流或者社会公信力下降，给医院带来一定的损失。 更大的运营责任和市场风险。 由于医院的经营收入主要来源于医疗结算环节，即门 １.２ 内部因素 诊收入和住院收入，医疗结算环节的风险防范的好坏 在医疗结算环节中由于内部因素造成的风险同样 直接决定了医院的生存，关系到医院的发展和壮大。 值得高度重视，内部因素主要包括制度的建设、人员的 因此，只有认识到风险的存在，准确预测风险，采取强 配置、流程的设计等。具体来讲，制度的建设是整个医 有力的风险防范措施，加强内部控制，从而降低风险的 疗结算环节能够正常运行的前提和基础，完善的制度 发生［２］。 应该是涵盖于业务的全流程、全方位。如果缺乏完善 1 医疗结算环节风险产生的原因 的制度医院就会出现无章可循的现象，出现工作人员 医疗结算环节风险产生的原因既有外部因素，也 操作不规范，存在失误、舞弊等行为，形成风 ［２］。人 有内部因素，而且在此环节中风险的原因也不尽相 员的配置是整个医疗结算环节能够正常运行的关键和 ［２］ 重点，合理的人员配置应做到不相容职务的分离和保 同 。换而言之，造成医疗结算环节风险的外部因素 可以归结为社会因素和政策因素。而内部因素可以归 证人员整体的综合素质较高。流程的设计是整个医疗 纳为制度因素、人员因素和流程设计因素等。 结算环节能够正常运行的保障和筹码，优化的流程设 １.１ 外部因素 计应该一方面使每项业务循环链必须经过不同的部 随着我国卫生体制改革的不断深入，卫生补偿机 门，保证业务循环中的相关部门之间相互检查，使出现 制的重大调整，国家对三级甲等医院为代表的公立医 的问题及时得到纠正；另一方面确保工作人员在处理 院的性质作出了明确的界定，规定