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[ 医保天地 ] 卫生经济研究 ２０１６ 年 ５ 期总第 ３４９ 期 医院入组病例未按 DRGｓ 结算原因分析 薛林南 * ，张 晶，刘 珊，线春艳，陈 颖，李 春 （北京大学第三医院，北京 １００１９１） 摘要：采用简单描述 、总结归纳 、对比研究方法 ，对某试点医院 2012-2015 年 1-9 月入组未按 DRGs 结算 原 因进行分析 ，认为主要受 门诊看病（44.51% ）、医保政策（35.10% ）、转入/ 出院（15.83%）、自费项目（2.62% ）等 因素影响 ，建议优化结算流程，实现部门之间的紧密协作和系统之间的无缝链接 ，完善医保报销政策，从而切 实维护患者、医院和医保基金 的利益。 关键词：疾病诊断相关分组；按 DRGｓ 结算 中图分类号：R１９７ 文献标识码：B 文章编号：１００４-７７７８（２０１６ ）０５-００２８-０２ DRGs-PPS （按疾病诊断相关分组预付制）能控 1.DRGｓ 结算率。在患者办理住院费用结算时，先 制医疗费用过快增长、规范医疗行为，是当今国际主 由病案统计部门将病案首页用 DRGs 分组器进行分 流医疗费用支付方式之一。 2011 年北京市开始在六 组， 住院结算科根据病案分组结果查询哪些 出院患 家医院试点 DRGs-PPS 付费方式， 医保患者出院时 者可以按 DRGs 结算，非入组病例仍然按传统结算方 先由病案部门将病案首页导入 BJ-DRGs 系统进行分 式结算 。 DRGs 结算率 = 按 DRGs 结算例数 /DRGs 入 组， 再由住院处对分组成功且满足结算条件的病例 组例数 ×100%，2012-2015 年 DRGs 结算 率 分别 为 按 DRGs 方式结算。 在实际操作中发现，部分病例分 87%、85%、87%和 88% ，总体 比较平稳。 组成功却没有按 DRGs 结算，本文对此进行分析并提 2.入组未按 DRGｓ 结算原因。 入组未按 DRGs 结 出相关建议，为完善医保支付方式提供参考。 算的原 因大致可以分为五个方面。 第一类是患者出 一、结果 院后需要第二天使用医保卡去门诊就医、 复查和取 采 用 简单描述 、 总结 归纳 方 法 对 某 试点医院 药 ，占入组未按 DRGs 结算例数 的 44.51% 。 第二类是 2012-2015 年 1-9 月入组未按 DRGs 结算的病例进 依据北京市医保政策，工伤 、公费医疗和离休 的患者 行分析 ，并进行原 因追溯。 不按 DRGs 结算，门诊特种疾病患者也不按 DRGs 结 * 通讯作者。 组合原则、错配模式和适配路径的探讨，建议以“协 [1]顾 昕 .摇摆于再行政化和去行政化间[J]. 中国 同”为原则，以“适配”为原理，以“分合”为策略推进 医院院长，2012 ，（12）：64-66. 公立医院体制机制与医疗保险付费方式的“联动”改 [2]顾 昕，余 晖.走向去行政化:公立医院改革的 革。 具体步骤：先由社会保障部门负责将医疗保险的 突破之路—国家级公立医院改革试点城市调研报 后付费方式转型为预付费方式（“分”），再由卫生行 告[J].中国财政，2014 ，（24 ）：61-64. 政部门负责将公立医院的管制型市场化体制升级为 [3]赵 云.公立医院改革中公益性和积极性均衡 治理型市场化机制（“分”），后由医改办负责医疗保 的客观必然与实现路径 [J]. 中国医院管理，2011 ，31 险 付 费 方 式 与 公 立 医 院 体 制 机 制 的 组 合 调 试 （3 ）：1-4. （“合”）。 在整个过程中，医改领导小组始