医院入组病例未按DRGs结算原因分析.pdf 2页

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医院入组病例未按DRGs结算原因分析.pdf

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    [ 医保天地 ] 卫生经济研究 2016 年 5 期总第 349 期 医院入组病例未按 DRGs 结算原因分析 薛林南 * ,张 晶,刘 珊,线春艳,陈 颖,李 春 (北京大学第三医院,北京 100191) 摘要:采用简单描述 、总结归纳 、对比研究方法 ,对某试点医院 2012-2015 年 1-9 月入组未按 DRGs 结算 原 因进行分析 ,认为主要受 门诊看病(44.51% )、医保政策(35.10% )、转入/ 出院(15.83%)、自费项目(2.62% )等 因素影响 ,建议优化结算流程,实现部门之间的紧密协作和系统之间的无缝链接 ,完善医保报销政策,从而切 实维护患者、医院和医保基金 的利益。 关键词:疾病诊断相关分组;按 DRGs 结算 中图分类号:R197 文献标识码:B 文章编号:1004-7778(2016 )05-0028-02 DRGs-PPS (按疾病诊断相关分组预付制)能控 1.DRGs 结算率。在患者办理住院费用结算时,先 制医疗费用过快增长、规范医疗行为,是当今国际主 由病案统计部门将病案首页用 DRGs 分组器进行分 流医疗费用支付方式之一。 2011 年北京市开始在六 组, 住院结算科根据病案分组结果查询哪些 出院患 家医院试点 DRGs-PPS 付费方式, 医保患者出院时 者可以按 DRGs 结算,非入组病例仍然按传统结算方 先由病案部门将病案首页导入 BJ-DRGs 系统进行分 式结算 。 DRGs 结算率 = 按 DRGs 结算例数 /DRGs 入 组, 再由住院处对分组成功且满足结算条件的病例 组例数 ×100%,2012-2015 年 DRGs 结算 率 分别 为 按 DRGs 方式结算。 在实际操作中发现,部分病例分 87%、85%、87%和 88% ,总体 比较平稳。 组成功却没有按 DRGs 结算,本文对此进行分析并提 2.入组未按 DRGs 结算原因。 入组未按 DRGs 结 出相关建议,为完善医保支付方式提供参考。 算的原 因大致可以分为五个方面。 第一类是患者出 一、结果 院后需要第二天使用医保卡去门诊就医、 复查和取 采 用 简单描述 、 总结 归纳 方 法 对 某 试点医院 药 ,占入组未按 DRGs 结算例数 的 44.51% 。 第二类是 2012-2015 年 1-9 月入组未按 DRGs 结算的病例进 依据北京市医保政策,工伤 、公费医疗和离休 的患者 行分析 ,并进行原 因追溯。 不按 DRGs 结算,门诊特种疾病患者也不按 DRGs 结 * 通讯作者。 组合原则、错配模式和适配路径的探讨,建议以“协 [1]顾 昕 .摇摆于再行政化和去行政化间[J]. 中国 同”为原则,以“适配”为原理,以“分合”为策略推进 医院院长,2012 ,(12):64-66. 公立医院体制机制与医疗保险付费方式的“联动”改 [2]顾 昕,余 晖.走向去行政化:公立医院改革的 革。 具体步骤:先由社会保障部门负责将医疗保险的 突破之路—国家级公立医院改革试点城市调研报 后付费方式转型为预付费方式(“分”),再由卫生行 告[J].中国财政,2014 ,(24 ):61-64. 政部门负责将公立医院的管制型市场化体制升级为 [3]赵 云.公立医院改革中公益性和积极性均衡 治理型市场化机制(“分”),后由医改办负责医疗保 的客观必然与实现路径 [J]. 中国医院管理,2011 ,31 险 付 费 方 式 与 公 立 医 院 体 制 机 制 的 组 合 调 试 (3 ):1-4. (“合”)。 在整个过程中,医改领导小组始

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    • 内容提供方:heroliuguan
    • 审核时间:2017-06-16
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