住院控制指标结算模式的管理.pdfVIP

管理平台 本文通过对住院控制指标结算模式内涵分析，从控制指标费用组成层面 对住院控制指标结算模式的优劣势进行剖析，从费用的变化中理顺经办管理 工作重点。针对住院控制指标。 结算的实质，提出监管建议，维护基金安全及 参保职工利益。 住院控制指标结算模式的管理 口 文/ 徐进健 周晓香吴某 指基金应支付部分与医疗总费用的 制指标(指各病区参保职工人均最 常州市区自 2000 年7 月实行基 本医疗保险制度改革以来，基 比 ) 0 住院控制指标与平均定额 高医疗费用 )。 因医疗机构对病区的 本医疗保险住院一直采用总额控 最大的不同是平均定额为医保 考核、奖金发放与医疗费用息息相 制、平均定额的结算模式。平均 基金实际支付部分:住院控制指标 关，各病区为利益最大化，要在医 定额简单地说，就是根据医疗机 为参保职工住院期间的所有医疗费 疗质量、 费用控制上下功夫，对过 构的不同，医疗保险基金支付的人 用。 住院控制指标标准一般根据医 度检查、过度治疗现象由被动监督 疗机构业务水平及既往人均住院费 均次住院费用。在信息系统未完善 转变为主动约束，遏制医疗费用过 快增长成为必然。 的医疗保险初期，平均定额住院 用情况而定。 目前常州市各医疗机 结算模式简单易行，对经办机构的 构控制指标的标准主要根据同类医 2. 进一步减轻参保职工负担， 管理、遏制医疗费用过快增长、维 疗机构的平均住院医疗费用、基金 缓解看病赏问题。住院控制指标结 护基金安全方面都起到一定作用。 给付能力等因素，结合各医疗机构 算模式的优势是其费用涵及参保职 随着常州市区医疗保险制度改革的 业务水平及专科特色综合制定。同 工住院的所有费用，医保基金支付 深入，平均定额住院结算模式带 类医疗机构的住院结算控制指标标 得多少是根据统筹、救助费用占医 来的弊端日趋显现。 为维护参保职 准差额控制在 15% 以内，既考虑到 疗总费用的比例而定。 其所占比越 工利益、兼顾医疗机构的发展，常 医疗机构的共同发展，又兼顾到医 高，医保基金支付得也就越多;反之， 州市区基本医疗保险住院结算办法 疗机构的业务需求及业务能力。 精 参保职工支付的比例越高，医疗保 神病人及部分医疗机构长期住院病 自 2008 年9 月 1 日起执行控制指 险基金支付的越少。 标结算模式。 结算模式的不同会 人实行床日结算，结算标准根据医 从历年情况看，医保基金支付 对医疗机构、 参保职工利益产生一 疗机构既往床日费用情况制定。 的比例占医疗总费用的65% - 70% 定影响，经办机构的管理方式也面 左右，医疗机构要想从经办机构获 二、住院控制指标结算的优势 临新的挑战。 取最大的基金支付率，只有多为参 1.有效遏制医疗费用的过快增 保职工提供符合基本医疗保险规定 一、住院控制指标的组成及支 长。 住院结算控制指标是对人均住 的医疗服务。 有效地避免了以前医 付标准 院医疗费用的总额控制