规范肺血栓栓塞症的诊断—培训课件.ppt

* * * * Clot burden. 肺栓塞溶栓治疗出血发生率为什么高？ 剂量： 心梗：缺乏对比研究。 尿激酶、链激酶减量溶栓的研究。 Biomarker 不同溶栓药物的组合 局部情况、炎症指标。 DNA-net Dnase * 围手术期 围手术期发生肺栓塞 术后1周内，高危PE，推荐应用机械方法处理 术后1-2周内，溶栓的风险：取决于手术性质 肺栓塞治疗过程中需要手术 低分子肝素的桥接治疗方案 近期脑卒中合并肺栓塞 应评估患者的风险获益比 脑梗塞和PE患者可以进行抗凝治疗 伴有原发性出血性卒中或近期显著出血 可考虑下腔静脉（IVC）滤器植入和推迟抗凝。 妊娠期合并肺栓塞 诊断首选D-二聚体、超声、核素 治疗首选低分子肝素 高危PE可考虑全身性溶栓 出血风险较高：推荐手术或介入疗法 偶然发现的无症状肺栓塞 偶然发现的无症状DVT 恶性肿瘤合并肺栓塞 临床表现不典型，“偶然”发现 CTPA、肺通气/灌注扫描确诊 积极溶栓和/或抗凝治疗可降低死亡率 3-6个月的初始低分子肝素抗凝策略 LMWH显著延长肿瘤合并VTE患者的生存期 Figure 3. Survival curves of patients with malignancy and without malignancy. Figure 4. Survival curves of LMWH group and VKA group in patients with malignancy. P=0.309 P0.001 恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践中的挑战 初始治疗后的长期治疗 血小板减少 化疗、放疗、手术问题 肾功能不全 深静脉置管相关的血栓问题 偶然发现的无症状肺栓塞 猝死患者的处理问题 筛选检查——UCG 复苏后检查——ECG 复苏后复查CT scan 和 Echo 低氧血症、主干血栓（2015-5-27） 讲者提供临床资料 出血吸收（2015-5-21） 高龄 吸烟 肥胖 VTE病史或家族史 近期手术、创伤 ICU危重患者 急性心肌梗死 心肺功能衰竭 缺血性脑卒中 严重肺部疾病 恶性肿瘤 口服避孕药 妊娠及产后6周 肿瘤化疗 炎症性肠病 肾病综合征 激素替代治疗 急性感染性疾病 长途旅行 安装永久性起搏器 心内除颤导线 长期中心静脉置管 …… 困惑来源：血栓与出血平衡 急性高危（大面积） 当机立断、准备溶栓、权衡风险 急性中危（次大面积） 抗凝在先、动态观察、密切监测 急性低危（非大面积） 规范抗凝、早期出院、规律随访 不同情况下的处理策略 特殊情况 ：全面分析、动态评价 心肺复苏、右心血栓、近期手术、恶性肿瘤… … 特定人群：权衡利弊、把握平衡 心、肝、肾功能不全、脑卒中、妊娠… … 出血问题：病因探寻、积极处理 脑出血、消化道出血、血尿、咯血… … 逆转、处理、出血后的后续抗凝… … 特殊问题：个体化处理 * Initial risk stratification of acute PE. Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected high-risk PE, i.e. presenting with shock or hypotension. Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected not high-risk pulmonary embolism. Risk-adjusted management strategies in acute PE (see Table 9 for definition of the risk categories). * * * * 5月29日 * * 6月4日 我们来比较以下VTE的治疗方案： 传统的治疗方案需要低分子肝素和VKA重叠使用一段时间后，撤掉低分子肝素； 新型口服抗凝药物－直接IIa因子抑制剂，需要使用至少5天的低分子肝素，然后再转换成口服直接IIa因子抑制剂。 新型口服抗凝药物－直接Xa因子抑制剂， 均为单药治疗方案，不需要在先期使用注射的抗凝药物。 * * * 肺血栓栓塞症的诊断与处理 正确评价来源于指南的推荐意见 肺血栓栓塞症的防治要从源头抓起 静脉血栓栓塞症=肺栓塞+深静脉血栓形成 急性肺血栓栓塞的危险分层（ESC2014） 性 Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283 ? The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions