杭州共识肝硬化患者胃食管静脉曲张出血预防和处理—培训课件.ppt

主要内容 哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张; 如何进行一级预防 出血时的治疗 如何进行二级预防 胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗 内镜治疗和外科治疗的界限 内镜治疗和外科治疗的界限（1） 1.初次出血的青壮年患者，肝功能A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治疗，但非绝对。 2.经反复多次内镜治疗仍有出血的患者，肝功能属A级或B级者，应手术治疗。 3.伴有明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术；当三腔二囊管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术。 4. 内镜治疗3次以上仍不能控制出血应手术治疗（尊重患者意愿、医院技术） 内镜治疗和外科治疗的界限（2） 5.除伴有脾大、脾功能亢进的重度EV的青壮年患者可考虑预防性分流术外，一般不做预防性分流术。 6. EV部位不广泛，程度属轻或中度,曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜硬化或套扎治疗； 7.既往已做过分流或是断流术又复发出血者，应行内镜治疗。 8.伴有肝癌的EV出血者应行内镜及内科治疗。 内镜治疗和外科治疗的界限（3） 9. 高龄（大于65岁），肝功能C级，伴有明显腹水，心肺功能差或是伴有其他严重 全身性疾患者不能手术，也不宜内镜治疗，只能内科治疗； 10.有条件的地区和医院，有肝移植适应症者，可考虑对肝功能差的EV患者行肝内门腔静脉分流术（TIPSS） 进一步研究的方向 1.可预测高危静脉曲张发生的非侵入性标志物； 2.HPVG在指导治疗方面的作用； 3.HPVG的替代测量方法； 4.对HVPG作用更大的新药物疗法； 5.胃底静脉曲张及其出血的最佳疗法。 * 2008杭州共识肝硬化患者门脉高压胃食管静脉曲张出血预防和处理 内一科 林建姣 参考指南 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州） 2007AASLD实践指南 食道胃静脉曲张内镜下诊断和治疗试行方案（2003 济南） 英国肝硬化患者食道曲张静脉出血的处理指南（2000） 治疗目的 ○控制急性食管胃静脉曲张出血 ○预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防） 与再次出血（二级预防） ○改善肝脏功能储备 首选的（虽然是间接方法）评估出血的方法是肝静脉楔压（WHVP)的测量，可以通过在肝静脉内放置一个导管并将其楔入小分支获得。 肝静脉压力梯度(HVPG) =肝静脉楔压（WHVP) -游离肝静脉压(FHVP） 正常的HVPG为3-5mmHg 一、肝静脉压力梯度(HVPG) 若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲张。肝硬化伴胃食管静脉曲张患者的HVPG至少为10～12mmHg。 若HVPG12 mm Hg，则可控制门静脉高压相关的并发症。 HVPG降至＜12mmHg或降低20%的患者，不但再次静脉曲张出血的可能性低，而且出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也降低。 这是心得安治疗的理论基础 应答达标的标准： HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降＞20％。(若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50~60次/min。) HVPG的测量局限性 HVPG是预测肝硬化门静脉高压症是否发生相关并发症及评价降门脉压力药物效果的可靠指标，但因有一定创伤性而不易被患者接受 无创性手段：2007年欧洲肝脏病年会（EASL）有专家报道，采用超声设备Fibroscan测定肝脏硬度（LS）可反映HVPG，值得进一步研究。 二、静脉曲张分级 分级 EV形态（F） EV红色征（RC） 轻度 G1 EV呈直线形或略有迂曲（F1） 无 中度G2 EV呈F1 有 EV呈蛇形迂曲隆起（F2） 无 重度 G3 EV呈F2 有 EV呈串珠状、结节状或瘤状 有或无 EGD时，食管静脉曲张可分为（大＞中＞小，大、中