自立支援医疗（育成医疗）意见书（新规継続(再.PDFVIP

（別紙２） 自立支援医療（育成医療）意見書　（新規・継続(再認定)・内容変更） フリガナ 平成 　年　　月　　日 受診者氏名 性別 男・女 年齢 　歳 受診者住所 平成 　　年　　　月　　　日 病　　名 発症年月日 （　先天性・後天性　） 障害の種類 (1)肢体不自由　　　　(2)視覚障害　　　　(3)聴覚・平衡機能障害 （該当するものに (4)音声・言語・そしゃく機能障害　　　 　(5)心臓機能障害　　　　(6)腎臓機能障害 ○をつける） (7)小腸機能障害　　　(8)肝臓機能障害　　(9)その他内臓障害　　　(10)免疫機能障害 不自由の状況 (1)手術　　(2)理学療法(リハビリ等)　　　(3)補装具治療　　(4)未熟児網膜症の光凝固治療 (5)人工内耳手術後の難聴療育　　(6)歯科矯正　　(7)言語療法　　(8)透析療法 医療の具体的方針 (9)腎移植手術　　(10)中心静脈栄養法　　(11)免疫調整療法 （該当するものに (12) その他（具体的に） ○をつける） 治療開始・終了予定 入院（治療開始）平成　　年　　月　　日　　～　　治療終了予定平成　　年　　月　　日 入 院 治 療 期 間 日間 治療見込期間 通 院 治 療 回 数 並 び に 期 間 　　　　回 日間 通算 日間 治 訪問看護予定回数並びに期間 　　　　回 日間 　 　 入 院 治 療 費 円 療 医療費概算額 通 院 治 療 費 円 　計 　 　　 円 訪 問 看 護 等 円 移送費見込額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 医療費及び移送費 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 合計額 治療後における障 害の回復状況の見 込 　　　上記のとおり診断し、その医療費及び移送費を概算いたします。 　　　 　 平成　　　年　　　月　　　日 指定自立支援医療機関名 電話番号 担当医師名 印 自立支援医療（育成医療）意見書記入上の注意 意見書作成の前提 ・ 貴医療機関が障害者自立支援法による自立支援医療（育成医療）指定医療機関の指定を受けていることを確認して下さ い。この意見書の作成は育成医療指定医療機関の医師しか作成することは出来ません。 ・ 育成医療指定医療機関のうち、障害の区分と指定を受けている医療の種類が適合しているかどうかを確認して下さい。 眼 科、耳鼻咽喉科、口 腔、整形外科、形成外科、中枢神経、脳神経外科、心臓脈管外科、心臓移植、腎 臓、腎移植、 小 腸、歯科矯正、免 疫、(薬 局、訪問看護) １．新規・継続（再認定）・内容変更のうち、該当するものに○印をつけて下さい。 ・新規：新たに医療を受け