第十章护理诊断思维方法.ppt

* * * * 五、皮肤完整性受损 【定义】　　个体的表皮、真皮处于受损的状态。【诊断依据】1、主要依据：表皮和真皮组织破损 2、次要依据：原发继发皮肤受损表现 3、相关因素 病生理因素：肥胖、水肿、循环改变 治疗因素：放疗、化疗、石膏压迫等 情境因素：潮湿、精神、感觉、活动障碍等 成熟因素：年龄过大、过小。 六、组织完整性受损 定义：指个体处于黏膜、角膜皮肤或皮下组织受损状态 诊断依据：有损伤的组织如切口、溃疡等 相关因素： 1、病生理因素：炎症：脓疱病、手足癣、SLE等；组织血供障碍 2、治疗因素：机械损伤、放疗、约束带等 六、组织完整性受损 3、情景因素：环境如日灼、蚊虫叮咬等；个人卫生习惯；排泄物、分泌物刺激 七、营养失调：低于机体需要量 【定义】非禁食的个体处于营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据：*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降20%或更多次要依据：*存在摄入不足的因素。*可出现营养不良的某些临床表现*实验室异常检查结果 七、营养失调：低于机体需要量 相关因素: 1、病理因素：如发热、感染、外伤等 2、治疗因素：放疗、药物副作用等 3、情境因素：知识缺乏、精神、经济、宗教信仰等 4、成熟因素：婴幼儿唇裂、青少年节食、老年人牙齿问题等。 八　、体液不足 　 【定义】　个体处于血管内、细胞间隙或细胞内的脱水状态。【诊断依据】主要依据：未禁饮情况下经口摄入液体量不足， 摄入与排出呈负平衡， 皮肤/粘膜干燥，体重下降。次要依据： 尿量增加或减少， 尿浓缩。 皮肤弹性差。 口渴、恶心、食欲不振 相关因素： 1、病生理因素：与排尿过多有关，如糖尿病；与水分丧失增多有关，如发热、腹泻  八　、体液不足 2、情境因素：与环境过热有关 3、成熟因素：婴幼儿及老年人水调节能力差有关。 九、身体活动障碍 定义：指个体处于身体活动受限状态，但并非不能活动。 诊断依据: 1、主要依据：在特定环境中，有目的的活动受损；关节活动受限 2、次要依据：活动被约束；不愿意活动 九、身体活动障碍 相关因素： 1、病生理因素：与降低的肌力和耐力有关 2、治疗因素：固定器械、静脉插管等 3、情境因素：疲劳、疼痛有关 4、成熟因素：老年人运动敏捷性下降有关 十、有失用综合征的危险 定义：指由于医嘱或无法避免的身体不活动，使躯体各系统退化或功能发生改变。 诊断依据：出现一组与不活动有关的现存的或潜在的护理诊断；有皮肤完整性受损的危险；有便秘的危险；有呼吸功能异常的危险；有组织灌注不足的危险；有身体活动障碍的危险等等 危险因素：瘫痪、剧痛、意识障碍等 十一、焦虑 定义：指个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安、忧虑及自主神经受到刺激的状态 诊断依据： 1、生理方面：交感神经兴奋表现；身体疼痛（尤其是颈肩背痛） 2、情绪方面：恐惧、担心、无法放松等；易怒、自责、畏缩等 　十一、焦虑 　3、认知方面：无法集中注意力，健忘、沉默‘不考虑现在或未来，学习能力降低。 相关因素： 1、病生理因素：干扰个体对食物、空气、水、 舒适、安全等基本需要的任何因素 2、情境因素：主观感知或现存的对自我概念威胁有关，如地位、权利、事业等；丧失或将要失去重要人物：离婚、死亡等；环境改变如住院、退休等；现存或感知的对身体威胁如手术等 十一、焦虑 3、成熟因素：婴幼儿与母亲分离；成年期与妊娠等有关；老年期与感觉、运动功能退化，退休，经济能力有关 十二、照顾者角色紧张 定义：指个体在为他人提供照顾的过程中所经受的身体、情感、社会和经济负担状态 诊断依据：照顾者自感时间、体力不足，对照顾活动感到困难，担心被照顾者今后的健康及自己的照顾能力；情绪改变；健康状况改变。 相关因素：与照顾的长期性复杂性有关；与照顾者能力有关。 案例分析 　一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。 案例分析 二、身体评估 体温38.6℃，脉搏102次／分，呼吸26次／分，血压130／70mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈