病历书写规范2012年医.ppt

病历书写基本规范;基 本 要 求;基 本 要 求;病案首页书写要求;修改病历; 日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。;病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。;住 院 病 历 书 写 内 容 及 要 求 ;首次入院记录;首次入院记录;平 顶 山 市 第 一 人 民 医 院;书写注意事项;主诉;现病史;现 病 史;现 病 史;相 关 病 史 ;相 关 病 史;体 格 检 查 ;经典查体;辅 助 检 查 ;辅助检查(入院前的相关检查);初 步 诊 断（位于中线偏右侧书写）;再次或多次入院记录 (相关病史);不足24小时出入院 记录;病 程 记 录 ;首 次 病 程 记 录 ;2010年3月1日9：00 首次病程记录示例