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病历书写规范、要求9.13死亡病例检查总结康复病史书写要求及存在的问题;病历书写规范、要求;二、入院病史（完整病史、入院录） 1、一般情况 内容准确、无缺项 2、主诉 ≤20字，患者就诊的主要症状（或体征） 及持续  时间。 3、现病史 应围绕主诉描述发病全过程，包括： ;4、既往史 指患者过去的健康和疾病情况;8、本科情况 围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写， 应简明扼要描述。;三、首次病程录  指患者入院后医师书写的第一次病程记录，8小时内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊 断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：  2007.10.30 9：30 首次病程录;五、上级医师查房录 主治医师48小时内完成，主任医师一周内 完 成，格式如： 2007.10.30 ×××主治医师查房录 2007.10.30 ×××主任医师查房录;七、出院记录 ;八、抢救记录 1）小抢救记录：一名医生、 一名护士签名 中抢救记录：＋主治 大抢救记录：＋主任 2）时间具体到分钟，如： 2