2017年慢病患者服务规范及管理要点—培训课件.ppt

什么情况要转诊？ 连续二次 血糖控制不满意（ 7.0） 药物不良反应 新并发症 其他 单次 血糖危象(16.7; 3.9mmol/l) 血压危象180/110mmHg 糖尿病酮症酸中毒(烂苹果气味） 足背动脉摸不到 其他 * 3、血糖控制率 高血压患者总人数=常住人口数×81.28%×25.2% 糖尿病患者总人数=常住人口数×81.28%×9.7% 老年人总人数=常住人口数×9.09% 附：人数的估算 三、慢病患者的各种表单填写 高血压、糖尿病患者随访表 慢病患者体检表 随访表和体检表的一致性 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 高血压患者随访服务记录表 1、慢病患者随访表的填写 糖尿病患者随访表 超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次 检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及 反映一段时间血糖控制情况的指标。＜7.0%以下为理想值。 体质指数(BMI)= 体重(kg)/[身高(m)]⒉ 正常值为18.5-24 空腹血糖≥7.0 为控制不满意 运动/后填5次30分钟 正常体重、轻体力者 主食量（两） =标准体重∕10-1 标准体重=身高-105 糖尿病饮食量计算法 主食量（两） =标准体重∕10-1 肉食：瘦肉2-4（两） 蔬菜：绿叶蔬菜1斤 蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml 体型 卧床 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 消瘦 0 1 2 4 正常 -1 0 1 3 肥胖 -2 -1 0 2 表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目 2、慢病患者体检表的填写 糖尿病患 者必填 红色为65岁老年人体检必做项目去年加了b超 本页无*号，需要都填写 1.血压控制不满意 血压140/70mmHg 2、（生活方式） 超重、肥胖、吸烟饮酒 3、实验室检查： 血生化结果示：甘油三酯升高 等等（不要直接填疾病） 4、心电图结果示：左心室肥大 B超结果等 1、依据体检表第一页和随访表中生活方式和疾病来填写 2、其他填中医指导 随访表 体检表 3、几个一致性 体检表 随访表 体检的异常结果 可多选 与随访表和体检表的吸烟、 饮酒、体重的逻辑性 老年人体检要求有反馈单发放记录 四、慢病患者管理的管理要点 高血压患者管理要点 糖尿病患者管理要点 1、高血压患者健康管理 1）生活方式管理 ?减少钠盐摄入：推荐减少钠盐的摄入量，至少低于每天6克盐，并增加食物中钾盐的摄入量。 ?控制体重：控制体重低于肥胖标准（BMI28 kg/m2，腰围90/85cm（男/女）。 ?不吸烟 ④限制饮酒：目前推荐一般成人每日酒精摄入量男性不应超过25g，女性不应超过15g。 ⑤体育运动：建议每周中等强度活动达到150分钟，每周至少2次抗阻锻炼。 ⑥减轻精神压力，保持心理平衡：应采取各种措施，预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议寻求专业心理辅导或治疗。 2）患者自我管理 建议有条件的患者使用合格的上臂式电子血压计自测血压。血压未达标者，建议每天早晚（通常是血压波动的2个高峰）各测量一次，每次测量2～3遍，同时记录心率，连续7天，以后6天的血压平均值为医生治疗的参考。血压达标者，建议每周测量1天 3）高血压患者药物治疗 ?降压药物应用的基本原则 A）小剂量开始，逐步增加剂量 B）尽量应用长效制剂 C）联合用药 D）个体化 ?常用的降压药 钙通道阻滞剂：适用于中、重度高血压、老年人高血压、周围血管病、妊娠高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化等的治疗。?硝苯地平、尼群地平等 血管紧张素转换酶抑制剂（简称ACEI）：适合于各类型、各级和各年龄组的高血压患者，长期应用无耐药现象，无体位性高血压低血压，对于糖尿病肾病、心力衰竭、左心室肥厚者，以及高血压合并有慢性肾功