ACS诊断危险分层—培训课件.ppt

3型：突发心脏性死亡，包括心脏停跳.常有提示心肌缺血的症状，冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生血中生物标志物出现之前。 4a型：伴发于PCI的心肌梗死。4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。 5型： 伴发于CABG的心肌梗死。 诊断标准 心脏生物标志物(肌钙蛋白)增高并有以下至少1项心肌缺血的证据： 1）心肌缺血临床症状； 2）心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞。 3）心电图出现病理性Q波； 4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常； 传统观点（3+2） 缺 血性胸痛的病史 心电图ST-T的动态演变 心肌酶学的升高 目前观点（1+1） +1项心肌缺血证据： 心肌缺血的症状 新的ST段改变或LBBB 出现病理性Q波 影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常 心肌生化标记物增高（最好是肌钙蛋白）1 右室心肌梗死 临床三联征：低血压、肺野清晰、颈静脉压； 心电图诊断标准： 1右胸前导联(尤为V4R)ST段抬高≥0.1 mV; 2ST段抬高V4RV3R； 梗死相关血管：100%为RCA； 处理： 1应避免使用利尿剂和血管扩张剂(如阿片类、硝酸酯类和ACEI／ARB); 2 积极经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最好进行血液动力学监测。若补液1000～2000ml血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴胺)。 3 合并房颤时，应迅速复律，以保证心房收缩，加强右心室的充盈。 早期再灌注治疗策略 下述情况优选溶栓 ： 1、就诊早：发病时间≦3h且不能及时进行介入治疗（door-to-balloon时间90min）； 2、介入治疗不可行：导管室被占用或不存在，动脉穿刺困难，不能到达有经验的导管室； 3、介入治疗不能及时进行：转运时间长,（door-to-balloon）时间 -（door-to-溶栓）时间（相对延误时间）60min; door-to-balloon时间90min; 溶栓适应证： (1)发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者(I，A)。 (2)发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间90 (I，B)。 (3)对发病12—24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0．1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(II a，B)。 溶栓治疗绝对禁忌症 既往有出血性卒中 1年内其它卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2~4W）活动性内脏出血（月经除外） 可疑性主动脉夹层 溶栓剂选择： (1)非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。 (2)特异性纤溶酶原激活剂：最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、瑞替普酶。 溶栓疗效评估： 血管再通的间接判定指标包括： (1)60—90 min内抬高的ST段至少回落50％。 (2)CK-MB酶峰提前到14 h内。 (3)2 h内胸痛症状明显缓解。 (4)治疗后的2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 下述情况优选介入治疗： 1. 有经验丰富的导管室及心外科支持，进门-球囊时间 – 进门-溶栓时间（相对延误时间）60min； 2. 高危STEMI，心源性休克，Killip分级≧3级； 3. 溶栓禁忌：包括出血风险增加及颅内出血； 4. 就诊晚（发病时间3h）； 5. 诊断STEMI有疑问； 五、抗栓和抗心肌缺血治疗 （一）抗栓治疗 1. 抗血小板治疗： (1)阿司匹林：300mg负荷量，继以100mg/d 维持； (2)氯吡格雷：直接PCI前300mg-600mg负荷量 继以75mg/d维持； 起效时间：600mg/至少2h；300mg/至少6h； 75mg/d/至少7d; 植入支架者（BMS或DES）：至少12月，DES 可考虑至15月以上 (3) 或使用替格瑞洛180mg负荷量，继以90mg bid 维持12月 2. 抗凝治疗：凝血酶是