低血容量休克复苏指南—培训课件.ppt

4）复苏液体的输注 推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路(E级) 3. 输血治疗 1） 浓缩红细胞 目前，临床一般制订的输血指征为血红蛋白≤70g／L 2） 血小板 血小板计数50×109／L，或确定血小板功能低下，可考虑输注 3 ）新鲜冰冻血浆 输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足 4） 冷沉淀 内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以及肝硬化食道静脉曲张等出血 推荐意见15：对于血红蛋白70g／L的失血性休克病人，应考虑输血治疗(C级) 推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充(C级) 4 .血管活性药与正性肌力药 1） 多巴胺 作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1-受体和血管α-受体 2）多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为β1、β2受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷 3） 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克 推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物(E级)。 5 .酸中毒 快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用 过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧 推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠(D级) 6 .肠黏膜屏障功能的保护 保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容 7. 体温控制 低体温(35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素 推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常(D级) 七.复苏终点与预后评估指标 1 .临床指标 以往人们经常把神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加作为复苏目标 推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标(D级) 2.氧输送与氧消耗 人们曾把心脏指数4.5L／(min?m2)、氧输送600 mL／(min?m2)及氧消耗170 mL／(min?m2)作为包括低血容量休克在内的创伤高危病人的复苏目标 严格地说，该指标可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。 3 .Sv02 SvO2的变化可反映全身氧摄取 4 .血乳酸 持续高水平的血乳酸(4mmol／L)预示病人的预后不佳 复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol／L)极为关键 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级) 5 .碱缺失 碱缺失可分为：轻度(-2～-5mmol／L)，中度(-5～≥-15mmol／L)，重度(-15mmol／L) 碱缺失加重与进行性出血大多有关 碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长 推荐意见22：碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测(B级) 6. pHi和PgC02 pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义 ，有研究证实PgC02比pHi更可靠 7 .其他 皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注 经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平 八.未控制出血的失血性休克复苏 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等 控制性液体复苏(延迟复苏)，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。动物试验表明，限制性液体复苏可降低病死率、减少再出血率及并发症。 无论何种原因的失血性休克，处理首要原则必须是迅速止血，消除失血的病因。 一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 允许性低血压在老年病人应谨慎使用，在有高血压病史的病人也应视为禁忌 推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发