糖尿病急性并发症的诊治—培训课件.ppt

低血糖症的临床表现 交感神经兴奋 多汗 心悸 颤抖 无力 饥饿 视力模糊 四肢发冷 中枢神经受抑制 大脑皮层受抑制症状： 意识朦胧或嗜睡 精神失常 语言障碍等 皮层下中枢受抑制 神志不清 躁动不按 心动过速 瞳孔散大 锥体束征阳性 延脑受抑制 深度昏迷 血压下降 瞳孔缩小 混合性表现 低血糖诊断标准 对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步 一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻 区别几个概念：低血糖症 = 临床症状 + 生化指标 低血糖 = 生化指标 低血糖反应 = 临床症状 非糖尿病患者血糖＜2.8 mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L 诊断低血糖症应注意的事项 器质性与功能性低血糖的鉴别 寻找器质性低血糖的原因 低血糖发生的规律性 无症状性低血糖的发现 注意夜间低血糖 易引起低血糖的药物 胰岛素增加 胰岛素敏感性增加 肝糖输出减少 自身免疫机制 其他 胰岛素(常见) β肾上腺素阻滞剂 酒精(常见) 肼苯哒嗪 磺胺 磺脲类(常见) ACE抑制剂 普鲁卡因酰胺 水杨酸盐 双异丙吡胺 双胍类 异烟肼 抗凝剂 奎宁 PPARγ激动剂 干扰素α 消炎止痛药 戊双脒 含巯基药物 抗精神病药 羟苄羟麻黄碱 酮康唑 异烟肼 塞利吉林 氯喹 奥曲肽 ? ? ? ? 苯妥英 Joslin 糖尿病学 低血糖的诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 意识障碍者 口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳） 给予50%葡萄糖液20-40ml静脉注射，或胰高糖素0.5-1.0mg，肌注 每15分钟监测血糖1次 血糖仍≤3.9mmol/L，再给予给予葡萄糖口服或静脉注射 血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射 低血糖已纠正： 了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训 低血糖未纠正： 静脉注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24-48小时 糖尿病防治指南2015版 低血糖治疗的注意事项 I II III IV 非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低血糖症是无效 反复短期应用胰高糖素可能会失效 磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素 磺脲类药物尤其是长效药物引起的低血糖症应观察较长时间 注意事项 低血糖症的预防 糖尿病急性并发症 项目 DKA 低血糖症 HHS DLA 病史 多发生于青少年、较多有糖尿病史，常有感染、胰岛素治疗中断等病史 有糖尿病史，有注射胰岛素、口服降血糖药、进食过少，体力过度等病史 多发生于老年，常无糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻等病史 常有肝、肾功能不全，低血容量休克、心力衰竭，饮酒，服DBI等病史 起病及症状 慢（2～4天），有厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等 急（以小时计）有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现 慢（数日）有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等 起病较急，有厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状 体征 皮肤 失水、燥红 潮湿多汗 失水 失水 呼吸 深、快 正常 加快 深、快 脉搏 细速 速而饱满 细速 细速 血压 下降 正常或稍高 下降 下降 化验 尿糖 阳性++++ 阴性或+ 阳性++++ 阴性或+ 尿酮 +～+++ 阴性 阴性或+ 阴性或+ 血糖 ↑↑，多为16.7～33.3mmol/L ↓↓＜ 2.8mmol/L ↑↑，一般33.3mmol/L 正常或增高 血酮 显著增高 正常 正常或稍增高 正常或稍增高 血钠 降低或正常 正常 正常或显著升高 降低或正常 PH 降低 正常 正常或降低 降低 CO2CP 降低 正常 正常或降低 降低 乳酸 稍升高 正常 正常 显著升高 * 糖尿病是人类最常见的慢性病之一，近年来糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。最新数据表明中国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家。 2012年IDF(国际糖尿病联盟)的统计数据显示，中国糖尿病患者人数已达9230万。全球每10秒中就有2人新诊断为糖尿病，即每年有近10万例