抽样审核法在医疗保险费用结算中的应用.pdfVIP

2∞6 童手 8 月第8 期《申固卫坐经济》第 2S 卷(总第 282 期} 社会保障 抽样审核法在医疗保险费用结算中的应用 愈雷锋①李鹏南①谢俄明③ 摘 要 将 2ω4 年非抽样审核的剔除率与 2∞5 年抽样审核的剔除且在做一统计学分析，给来如下: 2∞4 年与 2佣5 年的住院医疗费用剔除卒比较、门诊底疗费用剔除率比较、规定病种门诊费用剔除卒比较、定点零f毒药店购药 费用剔除率比较，经卡旦首检验处理，均无统计学意义。我们认为，在上述 2 种审核办法中，抽样审核法具有以下好 处:①节约了时间和人力;③提高了审核质-1:;③增加了审核力度;④规范了医疗服务和修药行为。从而说明抽样 审核法是值得可行的。 关键词 自1 疗保险结算管理抽样审核 中图分类号: F840 文献标识码:A 文章编号: 1∞3-0743 口创)6)08-∞39-03 网上传参保人员上个月发生的费用信息进行审核，对不符合 至 2∞5 年年底，杭州市基本医疗保险参保人数有 124 我市慕本底疗保险有关规定的如将非慕本医疗保险基金支付 万人，定点民疗机构有 264 家，定点零售药店有 120 家。每 月平均到定点医疗机构普通门诊就诊的有 270968 人次，每 m围的费用列入慕本医疗基金支付部围支付的、违反基本医 疗保险诊疗项目与服务设施标准和用药规定的、扩大或分解 月平均到定点医疗机构规定病种门诊就诊的有 28880 人次， 每月平均到定点零售药店购药的有 17627 人次，每月平均 收费项目的、不按处方剂量规定趟最给药的、建复给药或3重 在定点医疗机构住院的有 7160 人次，而我们对定点医疗机 复检查与治疗的、将自费药品与列入基本阪疗保险用药m栩 构及定点药店费用上传的数掘进行审核的工作人员只有 10 的药品j 屁淆记价的等发生的违规费用进行剔除，我们于 人次，如果我们对定点院疗机构及定点零售药店上传的每条 2005 年 1 月 1在 12 月采用抽样审核法对定点医疗机构及定点 零售药店上传费用信息进行审核，抽取样本的比例控制在 信息添一进行审核，势必会造成工作般大、审核质景不高的 局阁。因此，根据 2003 年 11 月颁布的杭州市人民政府令第 10%-20%之间，门珍及药店的抽样方法是根据姓氏的排列 顺序按相阴间阔的人数、设定的比例数随机抽取该月样本， 199 号第六十八条、六十九条规定 按施规费用市民保经办 对抽到的参保人员其当月每次在门诊所有的就诊信息或当月 机构当月审核医疗费或民药费的比例，在定点医疗机构、起 点药店当月申请拨付的医疗费或医药费总额中扣除。我们于 每次在药店所有的购药信息进行审核，并与定点医疗机构或 定点零售药店医保办工作人员进行倍息反馈，计算出样本剔 2∞5 年 1 月开始对起点医疗机构上传的医疗费用申请拨付 信息及定点零售药店购药费用1ft请拨付信息进行抽样审核， 除蔡，按此剔除率在定点底疗机构当月申请拨付的门诊医疗 费总额中扣除或在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣 现将 2005 年度抽样审核的结果做一分析。