北京市市级公费医疗改革政策解读修改.pptVIP

主要内容 一、基本医疗保险基本概念 二、参保人员医疗待遇 三、持卡就医实时结算流程 四、全额垫付手工报销 五、特殊待遇审批 六、社会保障卡的管理与使用 七、医保常见问题 一、基本医疗保险基本概念 公费医疗改革后医疗保障体系 医疗保险费用缴费 个人账户 二、参保人员医疗待遇 1.基本医疗保险待遇 2.补充医疗保险待遇  1.基本医疗保险待遇—门急诊医疗费用  2.基本医疗保险待遇—住院医疗费用 1.先由统筹基金支付，年度累计达到最高支付限额（10万元）后由大额医疗互助资金支付。 2.其中，统筹基金支付部分规定，参保人员住院治疗不超过 90 天的每次住院为一个结算期，超过 90 天，发生的医疗费用每 90 天为一个结算期，结算后视为第二次住院。每个结算期内的医疗费用，在起付标准之后采取“分段计算，累加支付”。 3.住院起付标准为年度内第一次住院 1300 元，第二次及以后 650 元。  3. 补充医疗保险待遇—门急诊医疗费用 符合基本医疗保险报销范围的以下医疗费用由单位补充医疗保险予以支付： （1）门、急诊年度内累计超过 1300 元以上部分的医疗费用中，退休人员个人负担 高于5 % ，在职职工个人负担高于 10 %的部分，由单位补充医疗保险予以支付。 （2）门、急诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳，单位补充医疗保险不再予以支付。参保人员在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，由医疗保险基金全额支付。 4.补充医疗保险待遇—住院医疗费用 （1）住院起付标准以下部分的医疗费用中退休人员个人负担 高于5 % ，在职职工个人负担 高于10 %的部分，由单位补充医疗保险予以支付。 （2）起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担高于 3 % 的部分由单位补充医疗保险予以支付。基本医疗保险报销部分个人负担低于 3 %的，按基本医疗保险政策执行。 （3）起付标准以上部分的医疗费用，在职人员个人负担 6 % 的部分由单位补充医疗保险予以支付。基本医疗保险报销部分个人负担低于 6 %的，按基本医疗保险政策执行。 （4）急诊留观费用、“特殊病”门诊医疗费用（恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、再生障碍性贫血、血友病、肾移植、肝移植、肝肾联合移植后抗排异治疗）按照住院标准执行。 三、持卡就医实时结算流程 门诊 住院 转诊 四、全额垫付手工报销 手工报销的几种情况 手工报销个人所需材料 全额垫付手工报销—几种情况 以下情况由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行手工报销。 1.参保后未发卡 2.参保人员急诊未持卡 3.单位欠费 4.手工报销期间就医 5.补换社保卡期间就医 6.异地就医全额垫付手工报销 7.计划生育手术 全额垫付手工报销—几种情况 特别说明： 除以上几种手工报销情况以外，参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构，正常门诊就医时未提供社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不予支付 全额垫付手工报销 — 个人所需材料 （一）申报普通门（急）诊费用 1、社保卡； 2、收费票据； 3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）； 4、药店西药、中成药、草药明细；检查、化验、治疗费用明细； 5、急诊需提供急诊诊断证明与急诊病历； 6、社保卡丢失、新发卡需提供加盖单位公章的丢失、新发证明和本人《新发与补换卡领卡证明》原件复印件； 7、申报外伤费用需提供加盖单位公章的外伤原因证明和本人外伤就诊相关诊断与病历； 8、异地就医费用需提供加盖单位公章的探亲、出差证明（长期驻外与异地安置人员在审批有效期内除外），其他申报材料同上，同时需提供机打明细或加盖当地医院公章手写的药品、检查、治疗单价及相关诊断。 9、因病情需要如有转诊需提供北京市医疗保险转诊（院）单。 全额垫付手工报销 — 个人所需材料 （二）申报门诊特殊病费用 1、社保卡； 2、特殊病诊断证明； 3、门诊特殊病定点医疗机构出具的全额结算证明； 4、处方底方、收费票据及检查、治疗费明细：要求门诊特殊病范围内外项目、药品，应分别出具处方、收费票据，其他要求同普通门（急）诊。 注：首次审批特殊病，非参保人员原因未能及时审批的，参保人员应到所在单位进行特殊病申报登记，参保单位应及时到医保中心进行备案。第二次及以后续批特殊病，应在上一次特殊病周期结束前及时办理续批手续。 全额垫付手工报销 — 个人所需材料 （三）申报住院费用 1、社保卡； 2、收费票据； 3、住院明细单； 4、北京市医疗保险转诊（院）单； 5、诊断证明和（或）出院证明； 6、医院出具的全额结算证明。 申报门诊费用时