合并肺动脉高压患者麻醉处理修改稿2.pptVIP

合并肺动脉高压患者麻醉处理 合并肺动脉高压患者麻醉处理 肺动脉高压的评价 围手术期风险评估 麻醉和手术前准备 生理学考虑和麻醉管理重点目标 麻醉选择及处理 围术期监测 围术期相关并发症的治疗 对一般治疗的建议 麻醉和术前准备 必要检查：心电图、x-ray、BG/UCG,对于有明显右心功能不全患者术前评估患者手术的需要性 术前准备： 给予降低肺动脉高压的措施 吸氧、支气管扩张剂、抗生素及皮质激素、 有copd病史及心脏病患者给予血管扩张剂和正性肌力药物 NO吸入、前列环素 心电图：心电图有提示肺动脉高压的诊断价值。约87%患者心电图可提示右室肥厚，79%患者出现电轴右偏。心电图在肺动脉高压诊断中的价值有限，其敏感性仅为55%，特异性为70%。 常见征象有：肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏-“截断现象”；右心房和右心室扩大。胸部X线检查还助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形。 围术期肺动脉高压的病因 1栓塞 血凝块 深静脉血栓形成 、松止血带、妊娠分娩 脂肪 骨水泥反应 空气栓塞、静脉负压（颅脑手术） CO2栓子 抢镜手术 羊水栓塞 2药物引发的肺血管收缩 鱼精蛋白 3缺血再灌注损伤 先天性心脏病手术 cpb 主动脉夹层 4弥漫性肺损伤 5肺实质缺损 围术期风险评估 合并肺高压患者麻醉手术发病率和死亡率明显增加 合并艾森曼格综合征行剖宫产病人死亡率高达70% 基础疾病 外科手术 麻醉药对PVR的效应 1.静脉麻醉药: 乙咪醋能维持血流动力稳定,不影响PVR。 硫喷妥钠‘可降低PAP和CO,并显著降低PVR,对SVR、静脉回流和心肌收缩力可产生抑制 氯胺酮增高成人PVR,对PH及心室储备低下的病人不利,应避用。.氯胺酮对婴幼儿心血管包括PVR正常或增高者的影响很小,只需保证呼吸’道通畅和良好通气。其应用较为安全[ls〕。 阿曲库铵 升高pvr 哌替啶PAP轻度增高,PvR与心率和肺血流的增高成反比,吗啡CO和PAP均降低,对PVR的影响不恒定。阿芬太尼、芬太尼可保持CO和肺血流动力稳定。苏芬太尼使CO和PAP中度下降。吗啡,或大剂量芬太尼、苏芬太尼,对心脏病人肺血流动力均无明显影响。对心脏手术后的成人或婴幼儿,给予芬太尼具有明显减轻气管内吸引时肺循环应激反应的功效。 麻醉药对PVR的效应 2、吸入性麻醉药 氟烷 直接抑制肺血管平滑肌,促使血管扩张和通气/灌流比率失调。吸用临床浓度氟烷,可抑制低氧性肺血管收缩(HPV)。氟烷抑制PH病人的反射性血管收缩效应远比血管扩张作用重要,可使PAP下降。 安氟醚对肺血流动力的影响尚不清楚,对老年病人可见PAP明显升高,因此以不用于PH病人为安全。 异氟醚对肺循环的影响很小,在控制呼吸下,吸入异氟醚,PAP、PVR、PCWP无明显变化 七氟醚抑制HPV与剂量呈正相关,但效能可能比氟烷弱。 肺动脉高压对机体的影响 肺动脉高压可以增强肺通气，这主要是由于肺动脉高压使血管壁张力增加，血管壁的机械感受器受到刺激，反射性的增强呼吸运动，结果使肺通气量增加，动脉血二氧化碳分压降低，病人感觉呼吸困难。 肺动脉高压致使肺内生理性死腔样通气减少，由于健康人肺尖的通气血流比值为3.0，形成死腔通气，肺动脉高压改变肺内血流分布，增加肺尖部的血流，通气血流比值降低，减少死腔样通气。肺动脉高压增加肺的病理性分流，由于肺动脉高压使得处于关闭状态的肺毛细血管开放，形成肺内分流。 肺动脉高压增加右心室后负荷，引起右心肥大。 麻醉生理学考虑及目标 肺动脉高压患者主要异常在于PVR升高，使右心室后负荷增加，因而右室做工增加，心输出量下降。 麻醉控制： 前负荷 维持前负荷正常或稍高水平 全身血管阻力 ：由于PH患者心输出量受右心功能限制，因而不依赖SVR,故应将SVR维持至较高水平