NSTEACS危险分层和治疗策略肖08.10—培训课件.pptVIP

新　药 磺达肝癸钠－是目前临床使用唯一的选择性Xa因子抑制剂。 　在OASIS　5　研究中，磺达肝癸钠较依诺肝素在30天－6个月的严重出血发生率显著下降，6个月终点事件发生率也明显下降。但对于PCI前用磺达肝癸钠治疗的患者，术中血栓发生率高于依诺肝素组，因此，对于PCI前使用磺达肝癸钠者，术中应在此基础上加用标准剂量普通肝素（50－100　IU/Kg弹丸注射）。 华法林 几个小样本的临床研究评估了长期使用华法林的效果，结果不一。故NSTEACS患者是否应长期应用华法林仍不清楚。但对有明确使用华法林指征的患者（房颤和人工机械瓣），可与阿司匹林和（或）氯吡格雷合用，需严密检测，并尽量缩短联合时间。合用每日剂量75－81mg阿司匹林时，建议将INR控制在2－2.5。 抗血小板与抗凝治疗建议 因过敏或胃肠不能耐受阿司匹林者，应给予氯吡格雷（负荷量+每日维持量）。 有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷时，需加用质子泵抑制剂等。 初始介入治疗者，如在介入前6小时给予比伐卢定和不少于300mg的氯吡格雷，造影前可不给予2b/3a拮抗剂。 对于未行支架治疗者，阿司匹林75－162mg+氯吡格雷75mg至少1个月，最好1年。 对于置入金属裸支架者，阿司匹林162-325mg服用至少1月，然后每日75-162mg是；氯吡格雷（每日75mg是）至少1个月，最好1年（除非有高出血风险）。 对于置入药物支架者，服用阿司匹林162－325mg/d3-6个月，然后每日75－162mg/d；氯吡格雷75mg/d至少1年。 对于有出血风险者，PCI术后给予每日剂量75－162mg阿司匹林；对于选择介入治疗者，可选依诺肝素或普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠进行抗凝。 对于选择保守治疗策略并有高风险出血者，优先磺达肝癸钠。 大量研究证实在抗血小板基础上尽快加用抗凝治疗，可使初期介入治疗的高危患者获益。 依诺肝素和普通肝素为IA推荐，新药比伐卢定、磺达肝癸钠为IB推荐。 抗缺血和抗心绞痛治疗 B阻滞剂 ACEI/ARB 硝酸酯类 钙拮抗剂 B阻滞剂 除非禁忌，应在24小时内给予口服，合并高血压、高危、静息心绞痛者可先使用静脉B阻滞剂，后改口服。 对于NSTEACS恢复后的患者有中度或严重心功不全时，应口服B阻滞剂，并渐加量。 对于NSTEACS恢复后的低危患者应给予B阻滞剂。 阿片类药使用后不能止痛者可用B阻滞剂。 　 心衰的体征 低心排状态 发生心源性休克的危险性高 其他相对禁忌症（PR大于0.24秒，二、三度传导阻滞，急性哮喘或反应性气道疾病） 　　　总之，除了就诊时已有心衰者外，对于各型CHD，使用B阻滞剂的结果良好。在没有禁忌症时，应将B阻滞剂作为常规治疗 禁忌症 ACEI/ARB 对于NSTEACS者如无低血压（＜100mmHg或较基础血压降低30mmHg），或已知无此类药物的禁忌症，合并肺充血或LVEF≤40%应在24小时内给予口服ACEI；无肺充血或LVEF＞40%者，24小时内口服　ACEI有益。但不推荐静脉用药，会增加低血压风险（合并顽固高血压者例外）。 对于不能耐受ACEI并存在临床或影像学心衰征象或LVEF ≤40%的患者考虑使用ARB，长期治疗。 对于NSTEACS恢复后无左心功能不全、高血压、DM者，如无禁忌症，应给予ACEI治疗；对于已接受ACEI治疗，LVEF ≤40%，存在症状性心衰或DM的NSTEACS者，如无严重肾功不全（评估肌酐清除率＞30ml/min）或高钾血症（ ≤5mmol/L ），应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗；对于已接受ACEI治或ARB治疗，仍有持续症状性心衰，LVEF ≤40%，可以考虑长期ACEI+ARB。 使用ACEI/ARB注意几个问题 　（1）最初6小时NSTEACS者均予吸氧。 　（2）除阿司匹林外，停用非选择或COX－2选择性的制剂，并在住院期间不应再用，因会增加死亡、再梗死、高血压、心衰、心脏破裂的发生。出院者如需用药治疗慢性肌骼肌肉疾病，应尽量避免使用COX－2选择性非甾体消炎药；如必须使用，应短期最小剂量使用。 　（3）对于硝酸酯不能控制胸痛的NSTEACS者，如无禁忌症可予静脉吗啡。但现有的大规模注册登记资料提示，使用吗啡的患者的死亡风险较高，使用吗啡的建议从I类降为IIA。 　（4）磷酸二酯酶抑制剂能明显延长硝酸甘油介导的血管扩张，可致严重的低血压，心梗甚至死亡。新指南建议NSTEACS者如24小时内使用过西地那非或48小时内使用他达那非的，不应使用硝酸甘油或其他硝酸酯。 阿片类－吗啡 急性期舌下含服硝酸甘油3次不能控制缺血性胸痛的患者，如无禁忌，可在其他抗心绞痛治疗基础上静脉应用吗啡。 无低血压或不能耐受的患者，可在血压监测的条件下与静脉应用硝酸酯类药物合用。 　　　　抗缺血和