08-eo-0-2009-关于sz36-1f平台绞肉机检修手部伤害事故.pptVIP

中海石油天津分公司绥中作业区 中海石油天津分公司绥中36-1作业区 目 录 一、事件简介 2009年1月10日配餐维修人员登临SZ36-1F平台进行生活设施设备巡检，23:40左右在对绞肉机检修通电试运过程时，电工刘志敏不慎被绞肉机旋转刀片伤害，造成右手食指末节、中节粉碎性骨折。 当事人右手食指受到绞肉机严重伤害：右手食指末节、中节粉碎性骨折 其它无。 事件调查 成立调查小组 组长：总监 组员：安全监督、大夫、F平台长 现场取证、信息收集； 目击者询问、记录； 模拟回顾作业过程； 原因综合分析。 关键因素 1、注意力不集中 2、人员安全意识不足 3、工作安排不合理 关键因素1 1、注意力不集中 经事后了解当事人已感冒2日，精神欠佳，检修绞肉机过程注意力不集中，防范意识下降，将右手直接放置绞肉机入口裸露危险部位，导致伤害事件发生。 可能的直接原因 1-10?走捷径 当事人更换绞肉机电容后，试图快速通电检查绞肉机是否恢复正常，而忽略（或忘记）回装绞孔入口进料杯（安全防护装置）的关键步骤。 ?? 2-1?原先受伤或得病 经事后了解：当事人感冒已有2天，期间未就医、服药，身体状况欠佳。 ?? 2-2?疲劳 经了解：当日配餐维修2人先乘船上E平台进行巡检，再上到F平台进行生活设施巡检，而且在F平台从20:00工作到23:30，由于工作量和缺乏休息当