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临床技能训练(2009-3) 病历书写 （一）病史采集 问诊的基本要求 问诊前后要体现良好的医德医风，问诊开始可先作自我介绍，讲明自己的职责，并表示愿意为接触患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，问诊结束后要谢谢患者的配合(爱伤意识)。 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族 主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。（5分） 病历书写 （一）病史采集 现病史（20分）：是病史的主体部分，记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治过程。 ⑴起病情况与患病时间：包括发病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因。 ⑵主要症状的特点：包括主要症状出现部位、性质、持续时间及程度。 ⑶病情的发展与演变：起病后病情持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，以及缓解或加剧因素。 ⑷伴随症状：常常是鉴别诊断的依据。 ⑸与鉴别诊断有关的阴性资料。 ⑹诊疗经过 ⑺病程中的一般情况 病历书写 （一）病史采集 其他病史（5分） ⑴既往史：①预防接种及传染病史；②药物及其他过敏史；③外伤史及输血史；④过去健康状况及系统回顾。 ⑵个人史：①出生地及居留地；②生活习惯及嗜好；③职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；④冶游史。 ⑶月经史 ⑷婚姻、生育史 ⑸家族史：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病；③有无家族性遗传性疾病，如有糖尿病、血友病等。 病历书写 （二）体格检查 （内科20分，外科15分） 体格检查的基本要求(爱伤意识)。 1.首先树立以病人为中心的理念，关心、体贴病人，注意保护病人的私隐。 2.体检前准备好必要的体检工具如血压计、电筒、叩诊锤、听诊器。 3.医师站在病人右侧, 礼貌地做自我介绍，说明体格检查的原因、目的和要求，便于取得病人的理解和配合。 4.检查时光线应适当，室内应温暖，检查手法规范轻柔, 检查部位暴露充分，同时注意保暖，冬天应先温暖双手及听诊器等。 5.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。 体格检查的考察重点：手法、准确性及查体顺序。 病历书写 （二）体格检查 体格检查的内容 1. 一般检查：全身状况、皮肤、淋巴结。 以视诊为主，配合触诊、听诊等。检查淋巴结时以触诊为主，手指由浅入深进行滑动触摸皮下的淋巴结，使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛，注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、红肿、压痛、移动度、有无瘢痕及瘘管等。检查顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。 2. 头部检查：头颅、眼、耳、鼻、咽喉。 3. 颈部检查：一般检查、气管、颈部血管、甲状腺。 病历书写 （二）体格检查 体格检查的内容 4. 胸部检查：胸壁、胸廓、乳房、肺脏、胸膜、心脏。 5. 腹部检查：应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，以触诊最为重要。为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，检查顺序为视、听、触、叩，但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。 6. 脊柱及四肢 7. 神经系统检查：要求至少两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征。 病历书写 （三）专科情况 （内科5分，外科10分） 病历摘要（内科）：简明扼要、高度概述病史要点以及体格检查、实验室、器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数一般不超过300字。 外科等的专科情况：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、精神科等应写专科情况，主要记录与本专科有关的体征。组织有教学经验的专家对所有参与本科教学评估的学生进行培训。 病历书写 （四）辅助检查 （10分） 包括血、尿、便常规以及脑脊液常规、X光、血生化、心电图等。 （五）病历书写（5分） 规范性、是否与问诊查体时一致，错别字。 （六）诊断（10分） 诊断名称应确切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。评分要点：①主要诊断（5分）；② 次要诊断（3分）；③排序包括诊断规范（2分） 病历书写 （六）诊断（10分） 诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时查不出病因，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明1-2个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？” （七）回答问题（20分） 包括①诊断依据（4分）；②鉴别诊断（5分）；③治疗原则（5分）；④ 基础理论（6分）。 穿刺操作 (一)胸或腹膜腔穿刺术 准备(15分) 1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配