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胸腹部疼痛的鉴别诊断 山东省立医院疼痛科 谢珺田 E-mail: xiejt@163.com  第一部分 胸痛的鉴别诊断 概述 胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊病人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状之一，人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因引起，疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，因此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、准确判定病人的预后，是非常重要的。 胸痛的常见原因 按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变 引起： 胸壁疾病 包括带状疱疹、胸壁外伤、肋软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎病、骨髓炎、肿瘤 肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎、胸膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤 心血管疾病 心绞痛、心肌梗塞、心包炎、夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心肌病 纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及肿瘤 腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征 全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛、皮肌炎、多发性肌炎 其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张性胸痛、心因性胸痛 按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类： 胸部器官缺血、缺氧 如心绞痛、心梗、各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛剧烈，病情严重，可导致猝死，应及时作出正确诊断，紧急救治。 炎症病变 包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹）；胸壁无菌性炎症（肋间神经痛、肋软骨炎、胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎症（膈下脓肿、肝脓肿）。 胸腔内占位 夹层动脉瘤、食管癌、肺肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、间皮瘤、自发性气胸 理化因素刺激 寒冷空气吸入、化学刺激气体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管炎 植物神经功能失调 过度换气综合征、贲门痉挛、心脏神经官能症 其它 食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎、多发性骨髓瘤、白血病 疼痛性质与疾病的关系 单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛，摩擦或轻刺激时引起电击样或撕裂样痛，并沿肋间神经分布，深呼吸、咳嗽、喷嚏时加重，需考虑肋间神经炎、带状疱疹 肋软骨部位钝痛、压痛、隆起，睡眠时疼痛明显，而呼吸不影响疼痛，应考虑肋软骨炎 胸骨柄、体结合处肿胀、疼痛、压痛，可考虑胸骨柄综合征 心前区剑突部位间歇性钝痛、压痛，与活动有关，考虑为剑突综合征 第8、9、10肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为肋尖综合征 突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征 胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可考虑为颈椎病 胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧，考虑为胸肌损伤 胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，发病急，伴寒战高热，考虑为肺炎、胸膜炎 年龄大于40岁，顽固且日益加重，可考虑癌性胸膜痛 心前区刺痛或烧灼痛，右侧卧位、仰卧、吞咽或咳嗽时加剧，向背部放射，考虑急性心包炎 临床回顾性分析结果1 有报道分析了120例胸痛患者的发病原因结果见表1： 表1 120例胸痛患者病因分析 续表1 临床回顾性分析结果2 另有报道分析了390例胸痛患者的发病原因结果见表2： 表2 390例胸痛原因及年龄分布 续表2 胸痛的诊断程序 正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病史，系统而有重点的进行体格检查，以及完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的基础上，可按以下程序进行鉴别诊断： 第一步程序 排除胸壁疾病 胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相对易于诊断，因此，应首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特点： 胸痛常固定于病变所在部位，而且此处常有明显压痛； 胸廓活动时疼痛加剧。 常见疾病如图1所示： 图1 第一步诊断程序 第二步程序 心血管疾病 心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起胸痛的特点是： 多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并放射至左肩及左臂内侧； 常因劳累和情绪激动诱发或加剧，休息后可好转或停止。 其病理生理和常见疾病见图2和图3： 图3 纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序 第三步诊断程序：呼吸系统疾病 呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病之一。其导致疼痛的特点是： 可为胸骨后、腋下及背部隐痛、钝痛、刺痛乃至剧痛； 多伴咳嗽、咳痰及呼吸困难； 深呼吸、咳嗽、喷嚏时胸痛加剧。 具体的疾病特征及诊断要点见图4： 图4 呼吸系统疾病引起胸痛的诊断 第四步诊断程序：腹部疾病 第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征： 常有上腹部疼痛（左或右）； 左或