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腹腔镜肥胖外科临床应用指南（2008年版） （美国胃肠内镜外科医师学会） 【腹腔镜肥胖外科手术名词】 可调节胃束带术(adjustable gastric banding，AGB)； 胆胰转流术(biliopancreatic diversion，BPD)； 十二指肠转位术(duodenal switch，DS)； Roux—en—Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RGB)； 腹腔镜袖状胃切除术(1aparoscopic sleeve gastreetomy，LSG)。 一、手术适应证选择 1．适应证： 病态性肥胖(BMI超过40 kg/m2)或是重度肥胖(BMI超过35 kg/m2)但已经合并有肥胖所导致的内科疾病； 内科疗法失败：年龄介于18-55岁，无内分泌系统问题(排除甲状腺功能低下及库欣征)： 无主要精神疾病、无嗜睡或药物滥用、无主要器官功能严重障碍且能接受手术危险胜者。 2．禁忌证： 手术没有绝对禁忌证。相对禁忌证包括严重心衰、不稳定冠状动脉疾病、终末期肺部疾病、癌症或正接受癌症治疗者、肝硬化门静脉高压症、药物或酒精依赖失控和有智力严重损害的患者。 克罗恩病可能是RGB和BPD的相对禁忌证。 腹部有巨大疝或严重的腹腔内粘连、大肝癌、高BMI、中央型肥胖或生理上不能耐受气腹的患者．都会令腹腔镜手术更困难。 基于手术方式日渐成熟．重症监护和现代麻醉学的发展．减重手术对患者的年龄没有硬性限制。 但55～60岁以上的患者减重效果较差、术后住院时问较长、并发症发生率较高、合并内科疾病的完全缓解概率较低。老年肥胖症患者较适合接受RGB或AGB． 二、团队与支持 术前详细评估．术后监护及之后的随访需外科、内分泌科、呼吸科、心血管科、消化科、影像科、心理科、麻醉科和营养师等的相互合作。 手术器械、病房和手术室设施等均需为肥胖症患者特殊设计。 三、术前准备 所有减重手术都需进行术前评估． 包括详细询问病史和既往腹部手术史、进行体查并了解腹腔内情况以确认患者是否具备手术适应证．有无可能存在影响手术和手术效果的问题。 1．心理评估： 包括有无躯体化障碍、社交恐惧症、强迫症、药物滥用或依赖、暴食症、创伤后应激障碍和广泛性焦虑障碍或抑郁症等。 很多减重中心都把药物滥用者和严重精神分裂症或精神病者、严重精神发育迟滞、酗酒或缺乏对手术认知的患者列入不能手术的标准。 2．营养评估： 术前能达到10％多余体重减轻(EBWL)的患者术后减重效果更快．住院时间较短。 术前饮食教育(术前预减重和术后饮食指导)．术前6周超低卡饮食可令肝脏体积缩小20％．术中更容易行近端胃手术。 3．其他评估： 检测血常规、体内代谢情况(血液生化和电解质)、出凝血时间、甲状腺功能、铁蛋白、维生素B12及其他脂溶性维生素水平： 心电图检查和心脏负荷试验(检测有无隐性冠心病)： 拍胸片．检测血气分析和肺功能试验以及睡眠测试有无呼吸暂停综合征： 胃镜检查(如有幽门螺杆菌感染应术前积极内科治疗)： 肝功能检测和腹部B超(如有胆道结石可同时手术)．对于可疑肝硬化患者术前行肝组织活检。 四、手术方式评价 1．BPD和DS或BPD加DS： 对于BMI超过50 kg／m2的患者．采取BPD的手术方式优于RGB。 90％的糖尿病患者在BPD术后12-36个月后可完全停药。 高血压病患者50％～80％术后自愈．10％血压控制明显改善：90％的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者术后缓解。 但BPD术后并发症发生率高。Ds降低了BPD最严重并发症的发生率．包括倾倒综合征和吻合口溃疡。 标准的BPD加DS先行垂直管状胃切除．容量约100 cm3。于幽门远端3 cm处切断十二指肠．远断端旷置。 距回盲部250 cm处离断回肠．其远断端与十二指肠近断端行端端吻合．近端在距回盲部100 cm处与回肠行端侧吻合。 肠袢与胆胰袢汇合形成共同通道．如共同通道太长(100 cm)会降低减重效果．但不会出现慢性腹泻： 太短(50 cm)又会导致术后营养不良和慢性腹泻．并常出现脂溶性维生素缺乏和钙的吸收不良．出现骨质疏松症和代谢性骨病及继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)．但口服补充维生素D和钙片并不能延缓甲旁亢的进展。 术后前12个月可快速达到明显的减重效果．之后的6个月体重下降会开始减慢。减重效果可维持最少5年。 大部分BMI超过50 kg／m2的患者可达到超过50％的EBWL．5年后体重有可能会再增长，故术后随访非常重要。 随访方法： 术后两周和6周各复诊1次； 术后第1年每3个月复诊1次： 第2年每6个月复诊1次： 此后每年复诊1次。 复诊主要由外科医生和营养师进行，检测血常规、血生化和甲状旁腺素水平，注意补充复合维生素、铁剂、维生素D和钙片。 术后早期可出现吻合口瘘、十二指肠残端瘘、腹