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麻风病人病历 门诊号： 病区： 病室： 床号： 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 籍贯 民族 文化程度 身份证号 婚姻：已、未、离、丧偶、再婚 职业 联系电话 工作单位及地址 邮编 户口地址 县（区） 乡（镇、街） 村（号） 邮编 发病日期 年 月 日 发现日期 年 月 日 发现方式 初诊日期 年 月 日 入院日期 年 月 日 开始治疗日期 年 月 日 病历书写日期 年 月 日 主诉 现病史（初发部位、症状、病程、治疗情况、麻风反应等） 个人史：结婚年龄 爱人健康情况 月经史 初潮年龄 周期 经量 发病后有无变化 生育史 共生 胎，现存活 人，健康情况 出生地点 何时到过何地 家庭史：同住另有 人，健康情况 传染史：家庭内接触（父、母、兄、弟、姐、妹、夫、妻、子、女）：姓名： 性别： 家庭外接触（邻居、亲戚、朋友、同事、同学）：姓名： 性别 接触方式：同床、同室、同吃、同穿、同玩、外伤、其它 接触时间： 年 月开始 接触史不明 既往史（包括其它传染病史、外伤手术史、过敏史、精神病、预防接种史等）： 麻风病人病历 姓名 病历号： 体格检查：体温 ℃，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg