鼻腔窥镜联合鼻窦术式选择对病变窦道口外科手术.docVIP

鼻腔窥镜联合鼻窦术式选择对病变窦道口外科手术： ★目的： 探讨鼻内镜联合鼻窦术式选择对窦道口手术治疗鼻窦炎的临床价值及优越性。方法：对275例CT扫描为副鼻窦炎，并长期治疗无效者；用4mm带针芯的上颌窦穿刺针从下鼻道前端穿入窦腔拔出针芯后，用700角窥镜对各壁病变的“可逆转(水肿,肥大)与不可逆转（息肉样变,息肉水肿）”,及其“局限性与弥漫性”与否及窦口的病变组织阻塞情况进行窥查。窥查鼻腔时，需在剥离子触探下诊查筛漏斗、蝶筛隐窝、中鼻道等处病变、尤其是病变组织基蒂所在部位、及前后组副鼻窦自然开口病变阻塞情况详细记录在案；把中鼻道前端筛漏斗的阻塞分Ⅲ型（包括正常型），定出围绕以筛漏斗、上颌窦为中心（简称二中心）的多种鼻窦术式选择手术对有病灶的窦道口手术。 ★结果： 与肉眼下的经典上颌窦柯-陆氏手术及FESS相比，鼻腔窥镜联合鼻窦术式选择有较多诊治优势，也克服了鼻内窥镜下用钳子从扩大中鼻道开口处进入，难以彻底清除上颌窦不可逆转病变组织的缺憾，弥补了FESS的不足，方法简单、安全易行、治愈率高，颇具优越性。结论：据症状、经窥镜对二腔、鼻窦CT的阳性结果综合后得出准确结论，窥镜经鼻腔再围绕以筛漏斗及上颌窦为中心展开的多种鼻窦术式选择，对窦、道、口在窥镜下进行更准确、精细而彻底地清除病变组织，开放各窦自然开口，扩大了鼻腔空间、更最大限度保留了正常组织及其结构。鼻腔鼻内镜联合鼻窦术式选择对有病变的窦道口手术可以作为治疗鼻窦炎的一种常规定式的外科手术运用于临床。 ★关键词：鼻内窥镜，鼻窦术式选择，窦道口手术。 鼻窦炎是鼻科领域里的常见病，多年来肉眼下的经典鼻窦手术和鼻息肉手术，其病变复发率高，令人不满意；鼻内窥镜下外科手术的问世，并在临床上广泛应用，不仅是鼻科领域里的一次革命性的进步，而且又是窥镜鼻外科手术治疗鼻窦炎方法的一个里程碑。我们从93年以来，用窥镜联合鼻窦多种鼻窦手术行术式选择外科手术治疗以前组副鼻窦为主的鼻窦炎，取得了满意的结果，现报告如下。 ★1.资料与方法： ??? 1.1一般资料： 本组病例共958例，实际回访复查275例(402侧)患者中，男179例，女96例，年龄12——65岁，平均38岁。用窥镜对二腔窥查、冠状位和水平位CET扫描结果等阳性结果，诊断为慢性鼻窦炎伴鼻息肉增生，按1997年海口标准进行鼻窦炎分型分期，【1】按侧次统计，其中Ⅰ型1期有136、二期有35；Ⅱ型1期128、二期66、三期20；Ⅲ型：前组副鼻窦炎、伴复发多发性鼻息肉1７侧。有复发多发性鼻息肉、鼻窦炎13例，其中最多手术次数有达到3次者。筛漏斗阻塞型98侧及正常型173侧；而属于OMC阻塞型共98侧，其中病变（有蒂或宽基息肉，息肉样变），甲前端14例（14%），钩突51（50%），21（20%），其它（嗅裂、漏斗处鼻中隔水肿）共15例（15%）。而再阅冠状CT，全部病例有不同程度的鼻中隔高位偏曲畸形，引起单侧或双侧前组鼻窦炎共68例、98侧，鼻中隔高位偏曲挤压中鼻甲65侧，其中患鼻窦炎在鼻腔宽侧有病变33例。术中加作鼻中隔偏曲整形术有23例，术后仅1例；蝶窦开放15例20侧，另有23例24侧，行下鼻甲后端射频热凝的手术。 ??? 1.2手术方法与步骤： 病人半卧位，麻醉：用1%的卡因肾上腺素棉片，在鼻腔下及中鼻道、蝶额孔处作表面麻醉，片刻后取出，继用1%利多卡因20ml加肾上腺素三滴，于翼腭窝处的上颌神经、眶下神经、中鼻道后端破裂孔处作蝶腭神经节阻滞麻醉及和相对应的梨状孔外下缘鼻前庭皮肤黏膜下、窦口鼻道复合体处作浸润麻醉，若要做鼻中隔偏曲整形，则在鼻中隔前部黏膜下作浸润麻醉。在术前，用鼻内窥镜常规对二腔检查，把阳性结果详细记录。据鼻窦CT片上颌窦及鼻腔筛漏斗的阳性结果，综合判定便作出及围绕二中心的鼻窦术式选择。 ???1.3鼻径路以“二中心”为中心鼻窦术式选择（见图表1） 手术目的：窥镜下彻底清出以上颌窦为主的各窦腔不可逆病变组织；疏通中鼻道，摘出病变组织；扩大以上颌窦为主的各副鼻窦自然开口，使窦道口相通，引流通畅。术中应注意的6个安全解剖学标志：①前弓——中鼻甲根部；②上颌窦自然开窗口；③纸样板④眶底棘——开窗口上份和纸样板下缘处棘⑤蝶窦口和顶壁⑥后鼻孔弓的定位【2】。 ??? 1.3.1鼻内窥镜下以上颌窦为中心的鼻窦术式选择。 ??? 1.3.1.1经典巴-肯氏术（Ballenger-kanfield operation）及其联合性鼻窦手术术式选择。 适用于上颌窦腔内，有不可逆病变组织、范围呈弥漫性表现和相比邻的其他窦道口有不同类型的病变组织者。①上颌窦巴—肯一术式（巴—肯氏术）：31例（34侧）：鼻腔筛漏斗正常，仅上颌窦有病变组织、自然开口正常或阻塞病变、经CT证实者。切开梨状孔外下缘相对应的鼻前庭皮肤及骨膜，暴露骨质后，从上颌窦内下角、