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衛生福利部 藥品廣告申請核定表(第1頁) □廣告新申請案 □廣告展延案 收文 戳章欄 案件聯絡人 聯絡電話 申請廠商名稱 蓋 章 負責人姓名 蓋 章 公司統一編號 申請廠商地址 □□□-□□ 通訊地址 □□□-□□ 藥商執照 藥品名稱 許可證所載適應症 許可證字號 衛署 字第 號 許可證 有效期間 至 年 月 日 申請廣告類別 (電視、電影、電台須註明刊播秒數) □電影、電視（註明刊播秒數）□電台（註明刊播秒數）□網路 □平面媒體（海報、傳單、報紙、刊物、雜誌、廣告牌、車體、車廂等）、□學術性醫療刊物、□其他 ※廣告許可字號 衛部藥廣字第 號 ※核 定 廣 告 有 效 期 間 至 止 ※核准廣告類別 □電影、電視（註明刊播秒數）□電台（註明刊播秒數）□網路□平面媒體（海報、傳單、報紙、刊物、雜誌、廣告牌、車體、車廂等）、□學術性醫療刊物、□其他 注意事項： 1.請依照本部核定廣告之內容刊載媒體廣告，以免觸法。 2.藥物廣告應將廠商名稱、藥物許可證及廣告核准文件字號，一併登載或宣播。 附註：表內有「※」者，申請人請勿填寫。 衛生福利部 藥品廣告申請核定表(第 頁) (廣告內容) 填寫注意事項： 1.本頁限以A4紙張列印送審。 2.廣告內容之字體及行距請勿小於本段文字(10號字，20pt行距)。如因畫面設計之需求無法符合本規定，請另列印符合規定之文字內容，補充於下頁。 3.請依照本部核定廣告之內容刊載媒體廣告，以免觸法。 4.藥物廣告應將廠商名稱、藥物許可證及廣告核准文件字號，一併登載或宣播。非藥商不得為藥物廣告。傳播業者不得刊播未經中央或直轄市衛生主管機關核准、經廢止或限期修正而尚未修正之藥物廣告。前項有效期間，應記明於核准該廣告之證明文件。須由醫師處方或經中央衛生主管機關公告指定之藥物，其廣告以登載於學術性醫療刊物為限。四 以其他不正當方式為宣傳。非本法所稱之藥物，不得為醫療效能之標示或宣傳。採訪、報導或宣傳，其內容暗示或影射醫療效能者，視為藥物廣告。登載或宣播藥物廣告，應由領有藥物許可證之藥商，填具申請書，連同藥物許可證影本、核定之標籤、仿單或包裝影本、廣告內容及審查費，申請中央或直轄市衛生主管機關核准後為之。中藥材之廣告所用文字，其效能應以本草綱目所載者為限。藥物廣告應將廠商名稱、藥物許可證及廣告核准文件字號，一併登載或宣播。四 誇張藥物效能及安全性者。 附註：1.請於各頁裝訂線加蓋騎縫章。 2.廣告內容限填本表之內，不得超出或加貼其他用紙。 3.請於表頭註明頁次 (自第2頁起算)。 ……………………..…..裝………………………………………訂………………………………..…………..線…………………………. …